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作者簡(jiǎn)介
常春，女，副教授，現任北京大學(xué)醫學(xué)部衛生政策與管理學(xué)系健康教育教研室主任，中國健康教育協(xié)會(huì )國際交流與合作委員會(huì )常務(wù)委員，UNICEF健康教育項目專(zhuān)家組成員，《中國健康教育雜志》常務(wù)編委，“全國億萬(wàn)農民健康促進(jìn)行動(dòng)”專(zhuān)家組成員，達能營(yíng)養（中國）科學(xué)委員會(huì )委員，中國健康教育協(xié)會(huì )常務(wù)理事。長(cháng)期從事健康教育教學(xué)與科研工作，參加過(guò)聯(lián)合國兒童基金會(huì )健康教育項目、ARI/CDD控制項目、兒童營(yíng)養項目、農村改水項目健康教育培訓的授課，以及多種在職人員健康教育、科研方法等短期培訓的授課。參與編寫(xiě)《 生命知識與健康傳播》（UNICEF健康教育項目培訓教材）、《 高血壓綜合防治健康教育培訓教材》（九五攻關(guān)項目）、《降低5歲以下兒童死亡率項目健康教育培訓教材》（UNICEF項目）等教材。曾經(jīng)和正在參加的科研項目有控制ARI、CDD，降低5歲以下兒童死亡率的干預研究（UNICEF項目）、兒童營(yíng)養傳播材料預試驗研究（衛生部課題）、醫務(wù)人員艾滋病預防健康教育干預研究、大學(xué)生性病/艾滋病/安全性行為同伴教育研究（與澳大利亞合作項目）、賣(mài)淫婦女HIV/ADS預防行為及影響因素研究（福特基金會(huì )資助項目）。全面負責該項目的計劃、實(shí)施與評價(jià)，組織協(xié)調各合作單位的工作。
兒童是國家的希望和未來(lái)，兒童健康關(guān)系到國民素質(zhì)和國家的發(fā)展潛力，已經(jīng)成為世界各國普遍關(guān)心的重要問(wèn)題。我國衛生部在貫徹《中國兒童發(fā)展綱要（２００１－２０１０年）》所制定的實(shí)施方案中也提出了要將５歲以下兒童中、重度營(yíng)養不良患病率以２０００年為基數下降１４的目標。在兒童健康問(wèn)題中，合理喂養與平衡膳食是保證其正常生長(cháng)發(fā)育和預防疾病的基礎。２００２年資料顯示：盡管我國兒童低體重患病率和生長(cháng)遲緩率在城市和農村都有所下降，但農村地區情況仍比較嚴重，農村５歲以下兒童低體重患病率和生長(cháng)遲緩率分別為９．３％和１７．３％，貧困農村則高達１４．４％和２９．３％［１］。中國疾病預防控制中心和首都兒科研究所監測和調查資料都顯示：兒童在６個(gè)月即開(kāi)始出現生長(cháng)發(fā)育遲緩，直至１８～２４個(gè)月。到１歲時(shí)，貧困農村兒童身高不足者可達４０％。２０００年監測資料顯示：農村兒童貧血的高峰年齡為６個(gè)月，貧血率可達５０％；然而農村６個(gè)月兒童維生素Ａ缺乏率高達３９．４％，是維生素Ａ缺乏的重點(diǎn)人群［２－５］，可見(jiàn)，２歲以?xún)仁莾和癄I(yíng)養與健康問(wèn)題的關(guān)鍵時(shí)期。此外，國內外相關(guān)研究證實(shí)：兒童貧血會(huì )增加其發(fā)生急性呼吸系統感染和腹瀉的危險，其低體重率和生長(cháng)遲緩率分別是非貧血兒童的１．９和１．８倍６。嬰幼兒營(yíng)養不良不僅影響其生長(cháng)發(fā)育、增加患病機會(huì )，還可以造成認知能力缺損、工作能力降低，以及成年期慢性病危險增高等遠期不可逆后果。國內多項研究顯示，我國嬰兒在出生后到３～４個(gè)月內與發(fā)達國家小兒的生長(cháng)發(fā)育沒(méi)有差別，生長(cháng)發(fā)育曲線(xiàn)在４個(gè)月前接近甚至超過(guò)ＷＨＯ 標準，但４個(gè)月后生長(cháng)開(kāi)始減慢，６個(gè)月以后出現明顯下降，生長(cháng)體重曲線(xiàn)逐漸低于國際標準且差距加大，而輔助食品添加遲、食物品種單調，特別是蛋白質(zhì)攝入不足、進(jìn)食次數少和實(shí)際攝入量低，是我國２歲以下嬰幼兒喂養方面的主要問(wèn)題［３，７－１０］。
由于我國幅員遼闊，各地經(jīng)濟、文化發(fā)展不平衡，呈現出西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區兒童營(yíng)養與健康問(wèn)題更為嚴重。西藏藏族聚居地區３歲以下兒童（藏族兒童占９８．２％）低體重患病率和生長(cháng)遲緩率分別為２３．７％和３９．０％，高于同時(shí)期西部４０個(gè)貧困縣農村兒童水平，內蒙古西部０～５歲兒童血清維生素Ａ缺乏與可疑缺乏所占比例分別為１８．４％及４８％，高于全國１４省平均水平且城市與農村、城市與牧區間有顯著(zhù)差異１１１２。為此，本研究選擇了內蒙古西部地區的０－２歲蒙、漢族兒童作為研究對象，旨在發(fā)現影響少數民族及漢族嬰幼兒營(yíng)養與喂養狀況的因素，對兒童喂養行為實(shí)施干預，為改善少數民族地區嬰幼兒營(yíng)養狀況提供理論依據。
研究的目
揭示０－２歲蒙、漢族兒童生長(cháng)發(fā)育狀況、健康現狀和喂養行為特點(diǎn)，分析影響喂養行為的社會(huì )、經(jīng)濟、文化、民族等因素，并在此基礎上，實(shí)施健康教育干預，探討在西部地區漢族和少數民族中開(kāi)展兒童營(yíng)養健康教育的有效方法和途徑，探索農村兒童營(yíng)養健康教育模式，為在西北部更廣泛地區開(kāi)展兒童營(yíng)養健康教育，促進(jìn)兒童健康提供依據。
研究方法
采用按民族分層的方式，以鄉（蘇木）為單位隨機整群抽取２歲以下嬰幼兒為研究對象，根據樣本率比較的樣本量估計公式計算調查對象人數不少于１３４人。
在查閱有關(guān)文獻的基礎上，自行設計訪(fǎng)談式結構問(wèn)卷和訪(fǎng)談提綱，經(jīng)預調查修訂后正式使用。于２００４年４月，對內蒙古四子王旗１３個(gè)鄉鎮的３３６名２歲以下兒童（漢族２２０名，蒙族１１６名）及其照料者進(jìn)行問(wèn)卷調查，了解兒童健康狀況、兒童喂養情況，了解兒童照料者與兒童營(yíng)養有關(guān)的知識和行為。膳食調查使用２００２年中國營(yíng)養與健康狀況調查中的膳食調查表，在６個(gè)月以上嬰幼兒中進(jìn)行連續３天的回顧性膳食調查，了解其各類(lèi)食物、營(yíng)養素攝入情況。聘請首都兒科研究所專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行采血及血紅蛋白和血清維生素Ａ測定。此外，還對３０名兒童家長(cháng)（漢族１６人，蒙族１４人）進(jìn)行了深入訪(fǎng)談；于２００５年４月進(jìn)行健康教育效果評估，樣本量為３２４名（漢族１７５人，蒙族１４９人），調查內容同基線(xiàn)調查。
健康教育干預方法包括：對項目鄉鎮衛生院醫生進(jìn)行培訓，衛生院醫生每２個(gè)月進(jìn)行一次入戶(hù)指導；向２歲以下兒童家庭發(fā)放健康教育手冊。健康教育干預周期為一年。
采用美國ＣＤＣ的Ｅｐｉ Ｉｎｆｏ （Ｖｅｒｓｉｏｎ ３．３．２） 軟件進(jìn)行數據錄入及年齡別身長(cháng)（ＨＡＺ）、年齡別體重（ＷＡＺ）、身長(cháng)別體重（ＷＨＺ）的Ｚ 值計算；利用ＳＰＳＳ １１．５軟件進(jìn)行其他統計學(xué)分析；利用ＳＰＳＳ和Ｍｉｃｒｏｓｏｆｔ Ｅｘｃｅｌ ２００３軟件繪制有關(guān)圖形及曲線(xiàn)。采用中國疾病預防控制中心營(yíng)養與食品安全所開(kāi)發(fā)的營(yíng)養計算器（Ｖ１．６）計算嬰幼兒營(yíng)養素攝入量、以及攝入量占參考值的百分比。
研究結果
一、一般情況
1、被調查兒童一般情況
基線(xiàn)調查０～２歲兒童３３６人，其中漢族２２０人，蒙族１１６人；男孩１５４ 人，女孩１８２人；評估調查０～２歲兒童３２４人，民族與性別構成與基線(xiàn)調查一致。
2、兒童家庭情況
超過(guò)９０％的蒙、漢族照料者年齡在２１－３５歲；表１可見(jiàn)，蒙、漢族照料者人均受教育年限分別為８．２年和６．３年，蒙族兒童照料者受教育時(shí)間更長(cháng)（Ｐ＜０．０５）。
蒙、漢族家庭人均年收入分別為３８７５元和２２６３元，差異有顯著(zhù)性。人均年收入低于３０００元的家庭中，漢族所占比例高于蒙族，收入高于３０００元的家庭中，蒙族所占比例大（見(jiàn)圖１）。
二、兒童生長(cháng)發(fā)育情況
表２ 顯示，蒙、漢族兒童年齡別身長(cháng)（ＨＡＺ）、年齡別體重（ＷＡＺ）、身長(cháng)別體重（ＷＨＺ）的均值皆為負數（蒙族ＷＨＺ除外），說(shuō)明２歲以下兒童近期、長(cháng)期營(yíng)養狀況都不理想，低于ＷＨＯ推薦的標準，平均生長(cháng)水平較低。蒙、漢族兒童平均生長(cháng)遲緩率（ＨＡＺ）為１６．３％，低體重患病率（ＷＡＺ）和消瘦率分別為１５％和１０％，民族間差異無(wú)顯著(zhù)性（Ｐ＞０．０５，見(jiàn)表３）。
三、貧血與維生素Ａ缺乏
蒙、漢族兒童血紅蛋白和血清維生素Ａ的平均水平均達到了健康標準，且蒙族兒童兩項指標均好于漢族，且差異存在顯著(zhù)性（見(jiàn)表４）。
進(jìn)一步分析兒童貧血（血紅蛋白低于１１０ｇＬ）和維生素Ａ缺乏（血清維生素Ａ水平低于０．７０μｍｏｌＬ）的情況，發(fā)現漢族兒童貧血、維生素Ａ缺乏比例明顯高于蒙族兒童，且差異有顯著(zhù)性（見(jiàn)表５）。
四、0-2歲兒童喂養情況
1、母乳喂養
圖２顯示，研究地區兒童０－４個(gè)月母乳喂養率較高，其中蒙、漢族兒童的母乳喂養率分別為７９．３％和７３．９％，差異有顯著(zhù)性；平均斷奶時(shí)間分別為１３．２個(gè)月和１５．１個(gè)月。
2、輔食添加情況
蒙、漢族兒童平均開(kāi)始添加輔食時(shí)間分別為１９５．９天和２１５．５天，均遲于ＷＨＯ推薦的４－６個(gè)月的開(kāi)始添加輔食時(shí)間。個(gè)別訪(fǎng)談發(fā)現，絕大多數家庭并未給孩子單獨制作符合兒童生長(cháng)特點(diǎn)與需要的輔食，而是與家長(cháng)吃同樣的飯菜，添加食物的種類(lèi)多為谷物、土豆、肉，蒙族兒童肉類(lèi)攝入較漢族多，部分１歲以后的孩子還添加水果；兩民族均很少以雞蛋作為最先添加的食物。三日膳食調查結果顯示（見(jiàn)表６），２歲以下兒童鐵、維生素Ａ攝入明顯不足，蒙族兒童維生素Ａ攝入多于漢族兒童。
五、影響兒童營(yíng)養與喂養的因素
1、影響兒童生長(cháng)發(fā)育的因素
以嬰幼兒的性別、出生體重、出生身長(cháng)、４個(gè)月內喂養方式，開(kāi)始添加輔食時(shí)間、每日添加輔食次數、母親受教育年限、家庭經(jīng)濟狀況、照料者喂養知識、奶類(lèi)、蔬菜水果、蛋類(lèi)及禽肉攝入頻次等為自變量，以?xún)和欠竦腕w重（按年齡別體重ｚ評分＜ － ２ ） 為因變量，用ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回歸進(jìn)行分析，結果顯示：照料者受教育年限、照料者喂養知識、嬰幼兒出生身長(cháng)及４個(gè)月內喂養方式是影響嬰幼兒生長(cháng)發(fā)育的重要因素（見(jiàn)表７）；蒙族、漢族兒童發(fā)生低體重的影響因素一致。
2、兒童照料者的營(yíng)養知識
對于１３個(gè)喂養知識問(wèn)題的問(wèn)答，蒙、漢族照料者的平均正確回答不足４個(gè)問(wèn)題，蒙、漢族兒童照料者無(wú)顯著(zhù)性差異；而喂養行為態(tài)度方面得分相對較高，均超過(guò)６０分（滿(mǎn)分９０分），且蒙族照料者的行為態(tài)度更為積極，民族間差異有統計學(xué)意義；兒童照料者認為自己的孩子患與營(yíng)養相關(guān)疾病的可能性非常低，得分民族間差異無(wú)顯著(zhù)性（見(jiàn)表８）。顯示兒童照料者盡管有積極的兒童喂養態(tài)度，但普遍缺乏兒童喂養知識，對疾病威脅的認識不足。
3、社會(huì )經(jīng)濟、文化的影響
定性研究發(fā)現，兒童照料者（母親）主要根據傳統習慣以及對兒童“身體”狀況和自身奶水情況判斷何時(shí)給孩子加輔食。傳統習慣認為孩子長(cháng)牙齒以后才可以“吃飯”（非泥糊狀食物），故大多數家庭在兒童７、８個(gè)月才嘗試給孩子進(jìn)食母乳以外的食物。
何時(shí)給兒童添加輔食、添加什么食物主要由兒童母親決定，長(cháng)輩有時(shí)雖有不同看法，但很少真正影響到兒童母親的決定。而母親主要根據自身對兒童“身體”狀況和自己的奶水是否“好”決定何時(shí)、添加何種食物。例如，如果認為孩子身體弱，消化不了食物，則添加輔食晚；并且較少添加肉類(lèi)和水果，認為肉類(lèi)食物不易消化，水果比較“涼”，容易引起孩子腹瀉。如果兒童母親認為自己的奶水“好”（主要指泌乳充足），也傾向于添加輔食晚。
盡管研究所在地經(jīng)濟尚不發(fā)達，物產(chǎn)相對比較單一，但白面、大米、牛、羊、奶、土豆、胡蘿卜等都是當地主要農、牧業(yè)產(chǎn)品，夏季蔬菜業(yè)比較豐富，隨著(zhù)市場(chǎng)經(jīng)濟的發(fā)展，豆制品、水果等也可以比較方面地購買(mǎi)到。當地絕大多數家庭有電視、冰柜等電器，并且都認為如果能讓孩子健康，他們愿意支付，并由經(jīng)濟能力支付一定費用。盡管蒙族和漢族家庭生活方式有一定差異，但與兒童營(yíng)養與健康有關(guān)的條件方面差異不大。
六、健康教育教育效果
在為期一年的健康教育干預后，蒙、漢族兒童母親的喂養知識和兒童喂養行為都發(fā)生了明顯改善。
1、兒童照料者的兒童營(yíng)養知識
表９、表１０可見(jiàn)，實(shí)施健康教育后，蒙族、漢族兒童照料者的喂養知識明顯增加，特別是關(guān)于輔食添加時(shí)間的認識。在１３個(gè)營(yíng)養知識題中，正確回答數由干預前不足４題，平均多了解２題，當然，這與合理喂養兒童所需的知識仍然有較大差距。
2、母乳喂養
蒙、漢族嬰兒０－４個(gè)月母乳喂養率分別由干預前的７９． ３％和７３． ９ ％增加到干預后９０．５％和７７．３％，其中漢族兒童０－４個(gè)月母乳喂養率的改變無(wú)統計學(xué)意義，而蒙族兒童０－４個(gè)月母乳喂養率差異有顯著(zhù)性（見(jiàn)圖３）。
3、添輔食加
健康教育干預后，蒙族兒童４－６個(gè)月開(kāi)始添加輔食的比例由２９．６％增加到５９．２％，漢族兒童４－６個(gè)月開(kāi)始添加輔食的比例由２４．３％增加到５２．１％，差異有顯著(zhù)性（見(jiàn)圖４），添加食物種類(lèi)有所改變，其中近一個(gè)月添加豆制品增加明顯，而漢族兒童添加谷物類(lèi)食物減少（見(jiàn)表１１）。
1、蒙、漢族兒童營(yíng)養與健康狀況
本次調查顯示：蒙、漢族嬰幼兒年齡別身長(cháng)（ＨＡＺ）、年齡別體重（ＷＡＺ）、身長(cháng)別體重（ＷＨＺ）的均值皆為負數（蒙族ＷＨＺ除外），說(shuō)明當地２歲以下蒙、漢族嬰幼兒的生長(cháng)水平均低于ＷＨＯ推薦的標準。通過(guò)與國內其他研究進(jìn)行比較，嬰幼兒生長(cháng)遲緩率、低體重率低于９２年全國平均水平，但高于２００２年中國居民營(yíng)養與健康調查結果 。１９９２年至今已歷經(jīng)十年之久，我國社會(huì )、經(jīng)濟、文化水平都發(fā)生了巨大的變化，農村居民收入有了顯著(zhù)增加，勢必對兒童營(yíng)養狀況的改善產(chǎn)生積極影響，使兒童營(yíng)養狀況得到改善。但另一方面，我國社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展一直存在城鄉差異和東西部差異。盡管經(jīng)過(guò)十年，內蒙古等西部地區兒童的營(yíng)養狀況仍然比全國平均水平低，可見(jiàn)，在經(jīng)濟高速發(fā)展的今天，進(jìn)一步發(fā)展西部經(jīng)濟，改善西部地區兒童營(yíng)養狀況，仍然是長(cháng)期而艱巨的任務(wù)。
另一方面，研究結果顯示蒙、漢族嬰幼兒生長(cháng)發(fā)育遲緩率和低體重率統計學(xué)差異不顯著(zhù)，與以往研究認為少數民族兒童營(yíng)養與健康狀況較漢族兒童差不一致。其原因可能與蒙族家庭經(jīng)濟與兒童母親受教育程度提高有一定關(guān)系，而這些都是影響兒童營(yíng)養狀況的重要因素。
2、 蒙、漢族兒童喂養情況
大量研究表明，母乳喂養是兒童健康的重要基礎與保障，但我國存在著(zhù)農村地區母乳喂養率高于城市地區，且隨著(zhù)農村城市化的進(jìn)程，代乳品使用的增加，農村地區母乳喂養率呈下降趨勢。盡管本次調查發(fā)現，兒童４個(gè)月內母乳喂養率較高，但也呈現出漢族母乳喂養率低于蒙族的現象，并且實(shí)施健康教育干預后改善不明顯。因此，有必要進(jìn)一步研究如何在經(jīng)濟發(fā)展的同時(shí)，保持并提高母乳喂養率，進(jìn)一步促進(jìn)兒童健康。
輔食添加是我國農村地區兒童在６后生長(cháng)發(fā)育開(kāi)始落后的主要原因，本次研究結果也反映了這個(gè)問(wèn)題，兒童開(kāi)始輔食添加的平均月齡為７個(gè)多月，結果與同處西部地區的陜西農村相似（６～７個(gè)月） １３，能在４～６個(gè)月開(kāi)始添加輔食率的僅占全部調查對象的２６．４％，這也能也是兒童低體重與生長(cháng)遲緩、營(yíng)養素攝入不足的重要原因。
3、影響兒童營(yíng)養與喂養行為的因素
兒童母親是兒童的主要照料者，也是兒童喂養行為的主要決策者和實(shí)施者，其受教育程度、營(yíng)養知識水平直接影響到是否知道如何合理喂養兒童。本研究發(fā)現，盡管當地經(jīng)濟并很發(fā)達，物產(chǎn)也不很豐富，但都可以滿(mǎn)足合理喂養兒童的需要，并且兒童父母及祖父母都十分重視兒童營(yíng)養與健康，但大多數母親不知道如何喂養兒童才能滿(mǎn)足兒童生長(cháng)發(fā)育與健康的需要。因此，通過(guò)健康教育改善兒童母親的認知和兒童喂養行為是改善２歲以下兒童營(yíng)養與健康狀況的主要策略。
4、健康教育方法與效果
健康教育的目的是通過(guò)信息傳播和行為干預，幫助人們掌握衛生保健知識和基本技能，形成有益于健康的行為，從而預防疾病，增進(jìn)健康。隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展和物質(zhì)的不斷豐富，影響兒童營(yíng)養與健康狀況的環(huán)境條件正在發(fā)生積極的改變，更需要通過(guò)健康教育來(lái)改善兒童家長(cháng)營(yíng)養知識與技能，進(jìn)而改善兒童營(yíng)養與健康。
本研究采用的健康教育方法為發(fā)放圖文并茂的兒童營(yíng)養與健康手冊，并輔之以鄉衛生院醫生每?jì)稍乱淮芜M(jìn)行入戶(hù)計劃免疫服務(wù)時(shí)的有針對性指導，比較符合當地的實(shí)際情況：兒童家長(cháng)大多具有初中以上文化程度，有閱讀健康教育材料的能力；醫生入戶(hù)指導時(shí)測量?jì)和砀摺Ⅲw重，并協(xié)助兒童家長(cháng)將兒童生長(cháng)情況記錄在手冊上，使家長(cháng)能直觀(guān)理解孩子的喂養與生長(cháng)狀況，再進(jìn)行有針對性的營(yíng)養指導，有助于家長(cháng)接受。而將兒童營(yíng)養健康與入戶(hù)計劃免疫服務(wù)結合起來(lái)，基本不增加衛生人員的工作負擔，具有較好的可持續性與可推廣性。
健康教育效果評估發(fā)現，兒童照料者的營(yíng)養知識、母乳喂養率、適時(shí)添加輔食率都有所增加，也從另一個(gè)角度肯定了健康教育方法的可行與適宜。但是，健康行為的形成與不健康行為的改變是一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程，特別是兒童喂養行為還受到傳統習慣的影響，更需要持續的努力才能從根本上發(fā)生改變。
小結
本研究中０－２歲蒙漢族兒童生長(cháng)發(fā)育情況與既往研究結果一致，貧血低于既往農村兒童調查結果，但漢族兒童維生素Ａ缺乏明顯高于以往研究結果，主要由當地兒童輔食添加遲、食物品種單調所至，與兒童母親缺乏必要的兒童喂養知識和技能有關(guān)。以圖文并茂的指導手冊和鄉村醫生入戶(hù)指導的方式開(kāi)展健康教育，投入較少，但達到了增加兒童母親營(yíng)養知識，促使其母乳喂養、輔食添加行為改變的目的，是可行的健康教育方法，可以考慮在更廣泛的地區推廣應用。
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作者簡(jiǎn)介：常春，北京大學(xué)醫學(xué)部衛生政策與管理學(xué)系健康教育教研室主任 | 