黃承鈺 李 鳴
四川大學(xué)華西公共衛生學(xué)院營(yíng)養與食品衛生學(xué)教研室

作者簡(jiǎn)介
　　黃承鈺，女，１９７０年于四川醫學(xué)院衛生系六年本科畢業(yè)，１９８３年于同校獲本專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)位， １９９１ ９－１９９４ ２年赴美國Ｋｅｎｔｕｃｋｙ大學(xué)營(yíng)養與食品科學(xué)系作訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者，２００３年赴美考察訪(fǎng)問(wèn)３個(gè)月。現任營(yíng)養與食品衛生學(xué)教研室主任，教授，博士生導師，中國營(yíng)養學(xué)會(huì )常務(wù)理事，四川省營(yíng)養學(xué)會(huì )副理事長(cháng)，四川省有突出貢獻的優(yōu)秀專(zhuān)家，四川省和四川省衛生廳學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人。培養博、碩士研究生２０余人，為“國家自然科學(xué)基金”等多項國家級課題和國際合作課題的負責人或主研人，發(fā)表學(xué)術(shù)論文８０余篇，有２０余篇被ＳＣＩ和ＣＡ收錄。主編和參編教育部和衛生部規劃教材，講義、專(zhuān)著(zhù)等１０余本，榮獲５項省、市科技進(jìn)步獎。研究方向為營(yíng)養與疾病和食品科學(xué)。

　　約８５％的新生兒死亡與早產(chǎn)有關(guān)，早產(chǎn)也是新生兒致殘的主要原因，早產(chǎn)是全世界圍產(chǎn)醫學(xué)的研究熱點(diǎn)，其病因迄今尚無(wú)定論，如何減少早產(chǎn)發(fā)生率、提高早產(chǎn)兒存活率對優(yōu)生優(yōu)育具有舉足輕重的作用。
　　早產(chǎn)（ｐｒｅｔｅｒｍ ｌａｂｏｒ）是指自末次月經(jīng)第一日開(kāi)始計算，妊娠在孕２８周至不滿(mǎn)３７足周（１９６～２５８ｄ）終止者；在國外也有把妊娠在孕２０足周后至３６足周之前（１１４～２５２ｄ）中斷者歸屬在早產(chǎn)之內的。早產(chǎn)兒各器官發(fā)育均不夠成熟，其出生體重一般在１０００～２４９９ｇ，屬低體重兒（ｌｏｗ－ｂｉｒｔｈ ｗｅｉｇｈｔ ｉｎｆａｎｔｓ）。
一、早產(chǎn)流行病學(xué)研究
　　近２０年來(lái)國內外早產(chǎn)率仍相對穩定在５％～１５％之間；我國尚未見(jiàn)大人群早產(chǎn)發(fā)生率的報告，早產(chǎn)率約３％～５％，個(gè)別地區高達１０％。
早產(chǎn)的危險因素有：
　　１ 生理社會(huì )學(xué)特征：≤１８歲或≥３５歲；黑人早產(chǎn)率最高（２６％），依次為墨西哥裔、亞裔、白種人（１５％）；身高、≤１５０ｃｍ，體重＜４５ｋｇ時(shí)早產(chǎn)率明顯增高；受教育年限≤８年，其早產(chǎn)發(fā)生率較高。
　　２ 不良生活方式：吸煙超過(guò)１０支的孕婦娩出早產(chǎn)兒發(fā)生率為不吸煙者的２倍，且使胎膜早破增多；可卡因可縮短孕期尼古丁和可卡因中含有很強的血管收縮劑，可通過(guò)激活胎兒的下丘腦一垂體一腎上腺軸而導致早產(chǎn)；孕期飲酒；工作環(huán)境，如室外工作，勞動(dòng)姿勢、強度和時(shí)間，體力和精神緊張、極度興奮，噪音、振動(dòng)、污染、接觸化學(xué)品，勞累使體重下降＞２ｋｇ等因素可使早產(chǎn)率從２３％增至１１１％。
　　３ 孕前和孕期營(yíng)養不良：Ｃ Ｍ Ｆａｌｌ認為發(fā)現在嚴重的母親營(yíng)養缺乏會(huì )導致早產(chǎn)，而早產(chǎn)兒往往又伴有各種營(yíng)養缺乏。
　　４ 婦產(chǎn)科疾病史：有流產(chǎn)、早產(chǎn)史者，早產(chǎn)率增加。胎位異常（臀位、胎死宮內、胎兒畸形等）、多胎等因素，孕婦子宮過(guò)分敏感、胎膜早破、妊娠早、晚期出血、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、子宮畸形、官頸損傷、感染（宮內感染、生殖道感染，其他感染）、妊娠合并癥（妊高征、糖尿病、肝內膽汁瘀積癥、傳染性肝炎等）、妊娠并發(fā)癥（合并心臟病、合并貧血）、其他（腹部手術(shù)、創(chuàng )傷、孕晚期外傷）。
　　５ 其他疾病史：各系統的疾病，尤其是泌尿系感染、內分泌紊亂、貧血、肝病、闌尾炎、肺病等均使早產(chǎn)率增加（Ｚａｌｕｔ，１９８５）。

二、孕婦營(yíng)養對出生早產(chǎn)嬰兒的影響
　　遺傳因素對５歲前的兒童影響不大。在同樣的地理環(huán)境及氣候條件下，營(yíng)養是影響胎兒、新生兒、以及嬰幼兒發(fā)育的主要因素，其反映既往積累的營(yíng)養效應。胎兒的生長(cháng)發(fā)育是在一個(gè)特殊的“封閉”的宮腔環(huán)境內進(jìn)行的，是通過(guò)母體與外環(huán)境進(jìn)行物質(zhì)和能量交換的特殊新陳代謝過(guò)程。決定這一過(guò)程除遺傳因素外，最重要的是環(huán)境—母體系統營(yíng)養物質(zhì)的供給和伴隨營(yíng)養物進(jìn)入胎體的其它物質(zhì)的影響，因此胎兒的發(fā)育與母體的營(yíng)養關(guān)系非常密切。孕婦營(yíng)養缺乏或過(guò)剩可致畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒、宮內發(fā)育遲緩，對嬰幼兒健康有很大影響，甚至發(fā)生死亡。且出生后易患某些營(yíng)養缺乏癥，影響嬰幼兒智力發(fā)育。
　　孕婦營(yíng)養對出生早產(chǎn)嬰兒的影響在以下幾方面報道較多：
　　１ 孕婦營(yíng)養ＫＡＰ對早產(chǎn)嬰兒的影響：不少調查發(fā)現，我國孕婦對營(yíng)養的重要性缺乏足夠的認識，孕早期健康教育所占比例太小，孕婦營(yíng)養膳食結構不甚合理。本課題組在研究早產(chǎn)兒母親和足月兒母親的營(yíng)養ＫＡＰ調查中發(fā)現：早產(chǎn)兒母親營(yíng)養知識評分、孕期營(yíng)養保健態(tài)度評分和孕期飲食行為評分都顯著(zhù)低于足月兒母親。
　　２ 孕婦蛋白質(zhì)營(yíng)養狀況對早產(chǎn)嬰兒的影響：國內多項研究報道早產(chǎn)兒母親血清前白蛋白（ＰＡ）、白蛋白、總蛋白顯著(zhù)高于早產(chǎn)兒臍血血清ＰＡ、白蛋白、總蛋白。與此同時(shí)，足月兒母親血清ＰＡ顯著(zhù)高于新生兒臍血血清ＰＡ，母嬰間血清白蛋白和總蛋白無(wú)明顯差異；早產(chǎn)兒組血清白蛋白、ＩｇＧ、總蛋白、前白蛋白ＰＡ、轉鐵蛋白水平均非常顯著(zhù)低于足月兒組；且體重越低、胎齡越小，其降低趨勢越明顯。國外研究也發(fā)現早產(chǎn)兒臍血中的白蛋白，前白蛋白（ＰＡ），視黃醇結合蛋白（ＲＢＰ）顯著(zhù)低于足月兒。在后續研究中發(fā)現，出生后頭三個(gè)月，早產(chǎn)兒幾乎所有的蛋白均明顯低于足月兒。究其原因，可能與早產(chǎn)兒母親孕期營(yíng)養狀況有關(guān)，本課題組也發(fā)現孕期早產(chǎn)兒母親蛋白質(zhì)攝入量低于足月兒母親。同時(shí)由于早產(chǎn)，肝功能差、蛋白質(zhì)合成較少致血漿白蛋白降低；加之對早產(chǎn)兒生后繼續宮內的速度生長(cháng)發(fā)育，需要保持宮內所需的各種生命依賴(lài)的營(yíng)養物質(zhì)。因此，在早產(chǎn)兒生后早期，其吸吮力弱，喂養困難而使機體處于負氮平衡，蛋白質(zhì)營(yíng)養不良較為普遍。
　　３ 孕婦微量元素營(yíng)養對早產(chǎn)嬰兒的影響：據報道Ｆｅ、Ｚｎ、Ｃｕ、Ｉ、Ｍｇ是影響胎兒生長(cháng)發(fā)育的重要營(yíng)養因子。
　　（１）銅：不少資料提示早產(chǎn)兒有銅缺乏狀況。本課題組研究發(fā)現，懷孕期間早產(chǎn)兒母親銅攝入量顯著(zhù)低于足月兒母親。孕期膳食銅攝入不足可能是導致胎兒、新生兒銅缺乏的非病理性主要原因。早產(chǎn)兒的低銅營(yíng)養狀態(tài)可能與早產(chǎn)兒特殊的生理狀況有關(guān)：新生兒肝臟儲存銅的２３在妊娠最后１０～１２周形成，約從２５ｍｇ增加到９ｍｇ，早產(chǎn)兒則未能完全經(jīng)歷這一時(shí)期，致使體內銅的儲存減少；新生兒快速生長(cháng)使機體對銅的需求較高，因而早產(chǎn)新生兒常會(huì )出現銅缺乏；早產(chǎn)兒肝臟成熟程度不足也使其不能正常釋放銅來(lái)滿(mǎn)足其他組織的需要。
　　（２）鐵：早產(chǎn)兒貯鐵量少，出現缺鐵的時(shí)間早于足月兒。且胎齡、出生體重影響早產(chǎn)兒貧血，胎齡越小，出生體重越低，貧血出現時(shí)間越早。目前認為輕度貧血對于妊娠及分娩的影響不大，而重度貧血可以引起早產(chǎn)、低體重兒或者死產(chǎn)。Ｍｅｔａ分析１９７５～１９９９年間有關(guān)貧血與早產(chǎn)的研究結果發(fā)現妊娠早期貧血可輕微增加早產(chǎn)的危險，綜合ＯＲｓ和９５％可信限（ｃＩ）分別為１４５（１１６～１８２）。其可能原因為孕早期貧血可影響子宮、胎盤(pán)和胎兒血紅蛋白及氧的運輸；孕婦血紅蛋白降低可能影響妊娠的時(shí)間和胎兒的生長(cháng)發(fā)育。而孕晚期貧血與早產(chǎn)無(wú)關(guān)，可能是此期代償性的血容量增加而致生理性貧血，降低了真正缺鐵性貧血的預測作用。
　　（３）鋅：因胎兒生長(cháng)發(fā)育的需要，鋅可通過(guò)胎盤(pán)大量的自由向胎兒輸送，致使胎體內鋅含量較高，而孕婦體內鋅下降。另外，孕期母體雌激素水平升高，促使鋅向紅細胞和肝內轉移也是原因之一。胎兒體內７０％的鋅是在孕晚期儲存的，故早產(chǎn)兒體內的鋅比足月兒少。早產(chǎn)兒母親血清鋅顯著(zhù)低于足月兒母親，早產(chǎn)兒臍血清鋅顯著(zhù)低于新生兒（Ｐ＜０００１）。國外研究發(fā)現出生第７天的早產(chǎn)兒的血清鋅為１３～１５μｇｍｌ，與孕齡呈明顯負相關(guān)，但是足月兒也存在同樣的相關(guān)關(guān)系，并且出生后血清鋅都逐漸下降。Ｓｃｈｏｌｌ認為缺鋅使孕婦熱量不足，維生素不足，使低體重兒的危險性增加２倍，同時(shí)缺鋅可引起胎膜早破和早產(chǎn)的危險性增加，而且流產(chǎn)、過(guò)期妊娠、妊高征及產(chǎn)前出血的危險性也增加，從而間接地影響胎兒發(fā)育。本課題發(fā)現懷孕期間，早產(chǎn)兒母親攝入鋅顯著(zhù)低于足月兒母親。
　　（４）碘：胎兒于１０周開(kāi)始能攝取碘及碘化酪氨酸，于１２周開(kāi)始合成Ｔ３、Ｔ４并釋放甲狀腺素入血，有報道早產(chǎn)兒甲狀腺功能，Ｔ３、Ｔ４隨胎齡增加而增加，而ＴＳＨ、游離Ｔ３、游離Ｔ４無(wú)明顯變化。此外早產(chǎn)兒一般出現甲狀腺素功能低下是一過(guò)性的，且于出生后４～６周可以恢復，但往往早產(chǎn)兒在圍產(chǎn)期中，易發(fā)生感染等一系列較嚴重的疾病。
　　（５）鎂：鎂作為人體必須得微量元素之一，對骨的正常形成和多種細胞內酶反應都是必需的。有報道孕期鎂缺乏增加了新生兒的死亡率和患病率。鎂缺乏可能和早產(chǎn)和低出生體重有關(guān)。補充鎂之后，早產(chǎn)發(fā)生率降低，低出生體重兒和小于胎齡兒（ＳＧＡ）發(fā)生都降低。也有報道稱(chēng)雖然隨著(zhù)孕期的延長(cháng)母親血清鎂降低，但鎂的水平和早產(chǎn)無(wú)關(guān)。
　　４ 孕婦維生素營(yíng)養對早產(chǎn)嬰兒的影響：維生素不能被人體合成，因此必須從食物中獲得。脂溶性維生素通過(guò)胎盤(pán)單純擴散和或易化擴散，其轉運率比水溶性維生素低。因此，胎兒脂溶性維生素的儲存較低，并依賴(lài)于孕期母親血液的水平，而水溶性維生素的傳輸和儲存相對較高，并不完全依賴(lài)于母血中的濃度。由于早產(chǎn)兒的成熟度低，相對于健康足月兒而言，他們需要的一些維生素量較高。
　　（１）葉酸：是一種水溶性維生素，作為輔酶在人體代謝中不可缺少。葉酸在二氫葉酸還原酶作用下生成四氫葉酸，后者是１－Ｃ基因的運載體，是ＲＮＡ和ＤＮＡ合成必需的原料。葉酸促進(jìn)胎兒神經(jīng)系統的發(fā)育，孕早期缺少葉酸可引起嬰兒神經(jīng)管缺陷。孕中晚期由于胎兒生長(cháng)發(fā)育迅速，葉酸需要量激增，此時(shí)如果忽視了葉酸的補充，對胎兒生長(cháng)發(fā)育極為不利。有文獻報道早產(chǎn)組血清葉酸水平比足月產(chǎn)組明顯降低，提示孕婦葉酸缺乏與早產(chǎn)有一定關(guān)系。且隨新生兒出生體重的增加，血清葉酸平均水平逐漸上升，低體重兒組與嬰兒體重大提示孕期葉酸營(yíng)養狀況與胎兒生長(cháng)發(fā)育密切相關(guān)。
　　（２）維生素Ａ：視黃醇在孕晚期貯存于胎兒肝臟中，對早產(chǎn)新生兒和足月新生兒來(lái)說(shuō)，血清濃度只有母親的大約５０％，維生素Ａ對胎肝的發(fā)育極為重要，因為表面活性蛋白選擇性地由視黃酸調節。
　　維生素Ａ在發(fā)展中國家，給新生兒補充維生素Ａ可以降低死亡率，但在發(fā)達國家，極早出生的早產(chǎn)兒體內儲存的維生素Ａ很少，很容易導致維生素Ａ缺乏。盡管極早出生的早產(chǎn)兒早期補充維生素Ａ有很多有益證據，針對早產(chǎn)兒理想的維生素Ａ補充方案還沒(méi)有明確，現在急需對早產(chǎn)兒和足月兒的肝儲存量和維生素Ａ供能評價(jià)。

小結
　　１ 約８５％的新生兒死亡與早產(chǎn)有關(guān)，早產(chǎn)也是新生兒致殘的主要原因，應當引起高度重視。
　　２ 早產(chǎn)病因不明，其可能危險因素有：年齡小、低體重孕婦，種族，不良生活方式和環(huán)境，孕前和孕期營(yíng)養不良，孕期婦產(chǎn)科疾病史、其他疾病史等。
　　３ 孕婦營(yíng)養知識、態(tài)度、行為，孕婦蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)（銅、鐵、鋅、碘、鎂）、維生素（維生素Ａ和葉酸）營(yíng)養對早產(chǎn)發(fā)生率、早產(chǎn)兒出生后的健康有重要影響，值得深入研究。

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作者簡(jiǎn)介：黃承鈺，營(yíng)養與食品衛生學(xué)教研室主任