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學(xué)術(shù)報告廳
糖尿病防治與飲食療法
| Diatary treatment of diaabetes and prevention |
向紅丁（北京協(xié)和醫院，北京 １００７３０） 隨著(zhù)社會(huì )的進(jìn)步，人民生活水平的提高，預期壽命的延長(cháng)以及糖尿病檢測手段的發(fā)展，世界各國，包括發(fā)達國家和發(fā)展中國家糖尿病的發(fā)生率均在增長(cháng)。值得注意的是，糖尿病患病率在發(fā)展中國家增加的速度特別快，甚至遠遠超過(guò)發(fā)達國家，尤其是在哪些從窮變富的發(fā)展中國家，或者是富裕國家中的貧困民族。這些現象表明，在經(jīng)濟和生活水平發(fā)生劇變的地區，現實(shí)地存在著(zhù)糖尿病爆發(fā)流行的危險。我國也是一個(gè)從窮到富的發(fā)展中國家，一定要采取必要的措施，避免隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展而出現的糖尿病病人劇增現象在我國重演。 糖尿病危害巨大。糖尿病及其并發(fā)癥不但給患者本人造成肉體和精神上的痛苦，直接威脅著(zhù)病人的健康和生命安全，同時(shí)也造成國家人力和財力的巨大損失，每年直接和間接由于糖尿病的花費接近１千個(gè)億，糖尿病已經(jīng)成為影響我國社會(huì )主義現代化建設的重大障礙之一。我國經(jīng)濟目前正處于從窮到富而迅速發(fā)展過(guò)程中，如不注意搞好全民的糖尿病防治工作，在不久的將來(lái)，我國糖尿病病人總數有可能超過(guò)１億，那是一種多么可怕的情景呀！所以預防糖尿病的發(fā)生，減輕糖尿病的危害，是擺在我們面前的一個(gè)刻不容緩的問(wèn)題。 盡管我國糖尿病患者人數劇增，糖尿病及其并發(fā)癥危害巨大，但糖尿病是一種可防可治之病。糖尿病到目前為止還缺乏根治的手段，但糖尿病肯定是可以預防的。糖尿病的預防可分為３個(gè)層次，首先是糖尿病的預防，也就是說(shuō)讓能夠不得糖尿病的人不得糖尿病。其次是糖尿病并發(fā)癥的預防，也就是說(shuō)得了糖尿病，要及早發(fā)現，積極正確地治療，使病人不得糖尿病的并發(fā)癥。第三是降低糖尿病的致殘率和致死率，也就是說(shuō)有了糖尿病的并發(fā)癥，要好好治療糖尿病及其并發(fā)癥，使糖尿病并發(fā)癥造成的殘廢和過(guò)早死亡的比例降到最低水平。為了更好地普及與宣傳糖尿病防治知識，筆者提出了一套“三個(gè)五”的設想，那就是“預防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)，治療糖尿病的五駕馬車(chē)，監測糖尿病的五項達標”。 中國有句老話(huà)，叫作“知己知彼，百戰不殆”。我們預防糖尿病，就是要針對前面談到我國糖尿病患病率急劇增高的基本原因，打好進(jìn)攻戰。糖尿病發(fā)病率急劇增高的原因包括遺傳的易感性、生活水平的提高、生活模式上的缺陷、平均壽命的延長(cháng)和檢測手段的提高。遺傳基因我們目前還沒(méi)有辦法徹底改變，生活水平提高、平均壽命延長(cháng)以及醫療條件的改善對我們來(lái)說(shuō)是好事，這恰恰是我們所追求的目標。所以糖尿病的預防主要就是改變不科學(xué)、不健康的生活模式。具體的說(shuō)，就是要做到預防糖尿病的“五個(gè)要點(diǎn)”，包括“多懂一點(diǎn)兒，少吃一點(diǎn)兒，勤動(dòng)一點(diǎn)兒，放松一點(diǎn)兒，必要時(shí)藥服一點(diǎn)兒”，這是筆者對國際上公認的預防糖尿病措施的概括。據國外研究資料，人群若能長(cháng)期做到這“五個(gè)要點(diǎn)”，糖尿病發(fā)病率至少能減少５０％。關(guān)于預防糖尿病的“五個(gè)要點(diǎn)”的想法來(lái)自一次國際糖尿病大會(huì )。記得那是１９９６年在香港開(kāi)的一次國際糖尿病聯(lián)盟西太區大會(huì )。會(huì )上有一位西方國家的學(xué)者介紹了他們預防糖尿病的實(shí)驗。他們把兩個(gè)社區作為實(shí)驗對象，其中一個(gè)社區僅作觀(guān)察，另一個(gè)社區則作了３件事，一件事是“Ｅａｔ ｌｅｓｓ”（中文意思是“少吃”），第２件事是“Ｗａｌｋ ｍｏｒｅ”（中文意思是“多走”），第３件事是“Ｍａｎａｇｅ ｓｔｒｅｓｓ”（中文意思是“松弛”）。５年后，做了３件事的社區新的糖尿病的人數僅為沒(méi)做３件事社區的一半，可見(jiàn)這３件事對預防糖尿病十分有效。我想這３件事好辦而且有效，我們何樂(lè )而不為呢？但我們中國民眾的糖尿病知識不如人家，糖尿病教育的力度不如人家，所以想不得糖尿病，還得多學(xué)一點(diǎn)兒。這就把３件事變化為“四個(gè)要點(diǎn)”。而且，由于糖尿病不是一個(gè)孤立的疾病，而是代謝綜合征的一部分。有代謝綜合征的其他代謝異常的人也容易得糖尿病，所以用點(diǎn)兒藥，治療代謝綜合征的其他問(wèn)題，如血壓高、血脂不正常、血液粘稠度高等，也有利于糖尿病的預防。而且有些藥物，如下面要談到的雙胍類(lèi)、葡萄糖苷酶抑制劑類(lèi)和噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥，在一定程度上也有延緩糖尿病發(fā)生的作用。故此，我又產(chǎn)生了提出第５個(gè)要點(diǎn)的想法。最后，預防糖尿病的方法就可以概括為“五個(gè)要點(diǎn)”，那就是“多懂一點(diǎn)兒，少吃一點(diǎn)兒，勤動(dòng)一點(diǎn)兒，放松一點(diǎn)兒，藥服一點(diǎn)兒”。如果一個(gè)人能夠長(cháng)期做到這“五個(gè)要點(diǎn)”，糖尿病發(fā)病率至少能減少５０％，也可使糖尿病心血管病變的發(fā)生率顯著(zhù)降低。 糖尿病目前尚缺乏根治手段，但只要控制好糖尿病，就能有效避免糖尿病并發(fā)癥，將糖尿病的危害降低到最小程度。那么應該如何控制好糖尿病呢？筆者主張駕馭好“治療糖尿病的５駕馬車(chē)”。糖尿病５駕馬車(chē)的治療原則，恰恰與國際糖尿病聯(lián)盟反復宣傳的一個(gè)人耍５個(gè)小球的比喻不謀而合。包括糖尿病的教育與心理治療、糖尿病飲食治療、運動(dòng)治療、藥物治療和糖尿病的病情監測。只要認真掌握好這５條原則，或者說(shuō)駕馭好這５匹馬，就能獲得良好的糖尿病控制，避免急性或慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。那么，什么是治療糖尿病的５駕馬車(chē)？記得６０多年前，美國一位叫做焦斯林的著(zhù)名糖尿病專(zhuān)家說(shuō)過(guò)一段著(zhù)名的話(huà)，他說(shuō)：“我常把同糖尿病做斗爭的糖尿病人比作是古代戰車(chē)上的戰士，他駕馭的戰車(chē)是由３匹戰馬拖引的，那就是：⑴飲食療法；⑵胰島素療法；⑶體育療法。駕馭好一匹馬就需要技巧，駕馭好２匹馬就需要智慧，如若想駕馭好３匹馬同時(shí)拉車(chē)作戰，則他必須是一位杰出的馴馬師。若想獲得真知，必須進(jìn)行實(shí)踐”。我把焦斯林的這段話(huà)奉作至理名言。因為是他，首次把糖尿病的治療比作是幾匹馬拉一輛車(chē)，提出綜合治療的理念，而且告誡醫者，糖尿病治療的復雜性、困難性、長(cháng)期性。后來(lái)，中國學(xué)者逐漸把拉車(chē)的馬加到５匹，形成了治療糖尿病的５駕馬車(chē)。糖尿病治療是一種綜合性的治療，單打一的治療方法不能取得良好的效果。糖尿病的具體治療方案包括５條，也就是我們平常所說(shuō)的治療糖尿病的５套馬車(chē)。這車(chē)呢，就是良好地控制糖尿病，使患者保持健康的身體，充沛的精力，高質(zhì)量的生活，正常的工作能力和與非糖尿病人同等的壽命。那么這拉車(chē)的５匹馬呢，就包括糖尿病的教育和心理治療、飲食治療、運動(dòng)治療、藥物治療和糖尿病監測，而每個(gè)糖尿病人都應該成為這５套馬車(chē)的好馭手。 當然，我們的目的不僅是駕好５駕馬車(chē)。我們最終的目標，還是為了讓糖尿病病人正常地學(xué)習和工作，過(guò)上高質(zhì)量的生活，并享受和非糖尿病者相同的壽命。根據國內外臨床循證醫學(xué)，至少要實(shí)現或者基本實(shí)現“監測糖尿病的５項達標”，包括減肥、降糖、降壓、調脂、降粘，而且要求“治必達標”。首先談?wù)勼w重達標。眾所周知，肥胖的危害很大。肥胖固然可以造成生活不便和心理障礙，造成衣食住行耗費加大，而更重要的是肥胖可帶來(lái)多種疾病，包括糖尿病，同時(shí)造成死亡率的增加。對于中國人而言，體質(zhì)指數超過(guò)２４為超重，超過(guò)２８為肥胖，肥胖或超重的人都容易得糖尿病，特別是腹部型肥胖者，罹患糖尿病的機會(huì )更多，而且患糖尿病后又難以控制好。第２是血糖達標，即血糖控制滿(mǎn)意水平是空腹血糖＜１１０ｍｇｄｌ６．１ｍｍｏｌＬ，飯后２ｈ血糖＜１４０ｍｇｄｌ７．８ｍｍｏｌＬ，糖化血紅蛋白＜６．５％。或者至少應該達到空腹血糖＜１２６ｍｇｄｌ７．０ｍｍｏｌＬ，飯后２ｈ血糖＜１８０ｍｇｄｌ１０．０ｍｍｏｌＬ，糖化血紅蛋白＜７．５％。血糖不達標不僅可能加速糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，而且還能產(chǎn)生對胰島的“糖毒性”作用，持續高血糖能毒害胰島，造成胰島素分泌功能日趨下降，最后導致功能衰竭，加重病情。第３是血壓達標。高血壓對糖尿病病人的危害不可小看。高血壓對糖尿病及其各種血管并發(fā)癥具有極為重大的影響，嚴格控制血壓對降低糖尿病性心腦血管病變的意義甚至比血糖控制更重要。糖尿病病人的血壓至少要做到＜１４０９０ｍｍＨｇ，最好能達到＜１３０８０ｍｍＨｇ。第４是血脂達標，血脂異常不但會(huì )嚴重地引起大血管病變、微血管和神經(jīng)病變，而且血脂異常還造成脂肪酸在胰島內沉積，造成胰島細胞的“脂毒性”和“脂凋亡”，繼而引起胰島功能衰竭。最后是血粘達標，所謂“血粘”，實(shí)際上是指血液流變學(xué)指標，這些指標不正常，會(huì )造成血液粘稠度的升高，引起血液瘀滯、供血不足、血管損傷、局部缺氧缺糖和酸中毒，加速糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，還可影響糖尿病的治療，最終導致血管阻塞以及血管并發(fā)癥，所以也必須予以關(guān)注。 從上面的敘述來(lái)看，無(wú)論是對于糖尿病的預防還是治療，飲食療法都是最基本，也是最重要的措施。沒(méi)有良好的飲食習慣，就會(huì )引起肥胖、胰島素抵抗、高血糖、高血壓、血脂異常，進(jìn)而引起糖尿病的發(fā)生。糖尿病患者可能還不需要服藥，可能無(wú)法進(jìn)行體育鍛煉，但沒(méi)有一位糖尿病患者不需要飲食治療。 “五個(gè)要點(diǎn)”中，最重要也最難以堅持的就是“少吃一點(diǎn)兒”。“少吃一點(diǎn)兒”就是讓攝取的總熱量少一點(diǎn)，不只主食要少吃，而且副食，特別是高熱量的副食也要少吃。不要認為吃就是福，有時(shí)吃也能吃出麻煩來(lái)，要適當地吃，科學(xué)地吃，有道理地吃，不能胡吃亂吃。少吃一點(diǎn)兒是預防糖尿病的關(guān)鍵，這是針對中國人“食不厭精”的特點(diǎn)而言的。現在喜歡大吃大喝者大有人在，他們認為想吃什么就吃什么就是幸福，缺什么不能缺了嘴。孰不知這正是“病從口入”，對很多人而言，糖尿病可以說(shuō)是吃出來(lái)的病。少吃一點(diǎn)兒就是減少每天的熱量攝取，特別是避免大吃大喝，少吃肥甘厚味，同時(shí)要不喝烈性酒，吸煙者一定得戒掉等。根據中國居民膳食指南的要求，以下各種食品占總熱量的比例如下：糧食、薯類(lèi)及豆類(lèi)應占３５％～４０％，蔬菜、水果及堅果應占３５％～４０％，魚(yú)、肉、奶、蛋類(lèi)應占１８％～２０％，糖和油類(lèi)應占２％～３％，調味品應占２％左右。這些比例較為適宜。近年來(lái)，“有色食品”的保健作用得到肯定，包括綠色食品、紅色食品和黑色食品。綠色食品大家都很熟悉，狹義的綠色食品包括各種綠色蔬菜、果實(shí)和豆類(lèi)，如青菜、青豆、青水果等，它們富含維生素和膳食纖維，易于消化吸收。廣義的綠色食品則是指國際和國內環(huán)保機構認可及批準的既不污染環(huán)境，又不受環(huán)境污染的食品。黑色食品則是指含有黑色素或者帶有黑色字樣的糧食、油類(lèi)、水果、蔬菜及菌類(lèi)等食品，如黑糯米、黑蕎麥、黑豆、黑棗、黑芝麻、黑木耳、黑香菇、黑葡萄以及雖不帶黑字，但色澤發(fā)黑的食品，如烏骨雞、墨魚(yú)、海帶、紫菜、海苔等。現代醫學(xué)認為，黑色食品不僅營(yíng)養豐富、全面，而且具有保健、養顏、防衰老的作用。紅色食品是指色澤發(fā)紅的食品，如紅米、紅豆、紅薯、胡蘿卜、紅辣椒、西紅柿、紅棗和紅蘋(píng)果等，這些食品中的胡蘿卜素及其他紅色素能增強體質(zhì)和人體免疫機能。另外紫色食品如紫茄子能防治微血管破裂出血，黃色蔬菜則有明目和預防冠心病的作用。讀者不妨一試。 糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素長(cháng)期共同作用的結果，遺傳與環(huán)境的影響幾乎各占一半。所以即使良好地控制了環(huán)境因素，仍然會(huì )有相當一部分人罹患糖尿病，需要接受“５駕馬車(chē)”的治療。糖尿病患者在采用藥物治療前，應先進(jìn)行生活調理，有的時(shí)候僅用生活調理即可獲得滿(mǎn)意的糖尿病控制，而在一定時(shí)間內不需使用降糖藥物。有些患者一開(kāi)始就需要用降糖藥物，但與此同時(shí)，也必須進(jìn)行生活調理。糖尿病患者的生活調理包括心理調整、飲食治療和運動(dòng)治療。糖尿病患者飲食治療原則包括：⑴合理控制總熱能，熱能攝入量以達到或維持理想體重為宜；⑵平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養合理的食物；⑶限制脂肪攝入量；⑷適量的蛋白質(zhì)攝入；⑸增加膳食纖維攝入量；⑹合理充足的無(wú)機鹽、維生素；⑺餐次安排要合理，少量多餐。 這里，筆者愿意具體談?wù)勌悄虿』颊邞撛趺闯裕匡嬍持委煹膬热莅刂瓶偀崃俊⒑侠砼洳汀⑸倭慷嗖汀⒏呃w維飲食、口味清淡、水果適時(shí)適量、少飲酒不吸煙等。所謂控制總熱量就是說(shuō)糖尿病人必須防止熱量攝入過(guò)多，這種總熱量不只包括主食，而且包括副食、烹調油和零食，因為這些食品也會(huì )在體內轉化為血糖和血脂。每天的主食量一般不宜超過(guò)８兩，但也不是越少越好，一般每天在４～８兩比較適宜。所謂合理配餐，就是要保證各種營(yíng)養成分比例的適宜。按照世界衛生組織的規定，主食應占總熱量的５５％，蛋白質(zhì)應占總熱量的１５％～２０％，其他２５％～３０％是脂肪。要保證優(yōu)質(zhì)蛋白的供應，也就是每天要有一定量的牛奶、雞蛋和瘦肉攝入，當然為避免熱量過(guò)多，肉食也要有所限制，一般各種肉食總量每天不超過(guò)３兩。每天油脂的攝入量不宜過(guò)多，特別是動(dòng)物脂肪量，而應以植物油等不飽和脂肪酸為主。油脂提供的熱量不應超過(guò)總熱量的３０％，動(dòng)物油提供的熱量不應超過(guò)總熱量的１０％。病人應少吃油炸食品，以免熱量過(guò)多。如果病人吃完這些東西，還是感到不飽，那么綠色蔬菜管夠。所謂少量多餐，就是要求病人每天多吃幾頓，每頓少吃一點(diǎn)兒，避免加重胰島的負擔，基本上要做到一天不少于３餐，一餐不多于２兩，避免一頓吃得太多。有的患者這樣控制飲食，他早上不吃早餐，結果中午餓得要命，不但吃了午餐，還把早餐也吃回來(lái)了，主食一點(diǎn)兒也沒(méi)少吃，由于午餐吃得太多，午餐后兩小時(shí)血糖甚高，這種做法既沒(méi)有少量，又不是多餐，血糖肯定控制不好。所謂高纖維飲食，就是說(shuō)糖尿病人應多吃些粗糧、干豆、綠色蔬菜，這些食品含膳食纖維較多，有利于降低血糖，減輕體重，還能保持大便通暢。清淡飲食的意思很清楚，“清”就是少油，“淡”就是不甜不咸。也就是避免肥甘厚味，不吃含糖食品，當然不含糖的甜味劑不包括在內。在血糖控制較好的時(shí)侯，糖尿病人可以吃水果，但以不太甜的水果為宜，而且最好不要正餐前后吃，以免增加一次進(jìn)食量而升高血糖。可在午睡后或晚睡前作為加餐吃一個(gè)水果或一斤以下的西瓜。如能吃完水果再查查尿糖，那就更放心了。為防止血壓升高，糖尿病人不宜口味太重，而應進(jìn)少鹽飲食。值得提醒的是糖尿病患者不應該限制飲水，以免血液濃縮，加重病情。糖尿病人應該不動(dòng)煙酒，至少要少飲酒，不吸煙。大量飲酒往往會(huì )影響正常進(jìn)食，引起血糖波動(dòng)，增加脂肪肝發(fā)生的可能。吸煙的害處更大，除了一般的危害以外，因為糖尿病人血管內部不光滑，血液粘稠度大，吸煙引起血管進(jìn)一步收縮后，很容易造成血管堵塞，堵住腦血管就是腦血栓形成，堵住心血管就是心肌梗死，堵住下肢血管就是下肢壞死，后果都很?chē)乐亍Ｋ蕴悄虿∪俗詈媒錈熂删啤?BR> 總之，無(wú)論是預防糖尿病，還是治療糖尿病、預防糖尿病的并發(fā)癥，“放寬你的心，管住你的嘴，邁開(kāi)你的腿”都是至關(guān)重要的。 |