杜壽玢（北京協(xié)和醫院營(yíng)養科，北京 １００７３０）
　　２１世紀的醫學(xué)強調以人為本，這是人們對健康標準和生活質(zhì)量越來(lái)越高的要求。過(guò)去臨床上以經(jīng)驗醫學(xué)為主，即根據醫務(wù)人員的經(jīng)驗、直覺(jué)或病理生理原理來(lái)處理病人。現代醫學(xué)則要求在經(jīng)驗醫學(xué)的同時(shí)，還要強調循證醫學(xué)，即在采集病史和體格檢查的基礎上，根據臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題，進(jìn)行文獻檢索和評價(jià)，找出最適宜與有力的證據，用于臨床實(shí)踐。這種將醫學(xué)研究結果用于臨床實(shí)踐的做法，受到醫務(wù)人員及病人的歡迎。
　　循證醫學(xué)的概念在糖尿病的防治中亦有其更重要的意義。眾所周知醫學(xué)營(yíng)養治療（ＭＮＴ）是糖尿病防治中的不可缺少的組成部分。歷史上，對糖尿病和相關(guān)并發(fā)癥的營(yíng)養治療往往是以綜合科學(xué)知識、臨床經(jīng)驗和專(zhuān)家共識為基礎的，但未能辨明推薦的水平高或低的程度，以致在臨床實(shí)踐中，有的科學(xué)證據不足的信息仍作為營(yíng)養建議向患者提供。在這方面世界衛生組織ＷＨＯＦＡＯ聯(lián)合專(zhuān)家咨詢(xún)組于２００３年發(fā)表的《膳食·營(yíng)養與慢性病的預防》，以及美國糖尿病協(xié)會(huì )（ＡＤＡ）于２００２年以來(lái)歷年發(fā)表的《防治糖尿病和相關(guān)并發(fā)癥的循證營(yíng)養原則與建議》做了有益的貢獻。
　　建議的證據級別分為４個(gè)水平：Ａ級是指來(lái)自運作良好的、大規模、隨機對照試驗的有力明確證據或來(lái)自良好的隨機對照試驗的有力支持性證明。Ｂ級：運作良好的隊列研究的支持性證據。Ｃ級：系列病例分析及質(zhì)量較差的病例－對照研究。Ｄ級：沒(méi)有分析評價(jià)的專(zhuān)家意見(jiàn)，ＷＨＯ則分為充分、很可能、可能、不足４個(gè)水平。
　　在降低糖尿病患病率和減少糖尿病并發(fā)癥的努力中，過(guò)去２０年世界上進(jìn)行了兩大系列長(cháng)時(shí)間觀(guān)察。其一是美國、加拿大２４個(gè)中心１４４１例１型糖尿病人為期１０年的ＤＣＣＴ研究，另一是英國２３個(gè)中心５１０２名２型糖尿病人平均１１年ＵＫＰＤＳ的觀(guān)察。它們的結果證明，嚴格血糖控制和血壓控制可減少（部分）和延緩糖尿病的發(fā)生，研究還證明嚴格控制血糖還不能完全防止糖尿病并發(fā)癥，必須同時(shí)控制血壓、血脂、吸煙等危險因素。此外，還提示藥物治療可控制血糖，但不能影響糖尿病進(jìn)展，因此盡可能早期（臨床前或未出現并發(fā)癥前）診斷和治療。
　　鑒于醫學(xué)營(yíng)養治療是防治糖尿病的重要組成部分，營(yíng)養原則的制定須適應總的治療需要，現簡(jiǎn)介如下：
１ 營(yíng)養治療目標
　　達到和維持最佳代謝狀況，包括：
　　●血糖水平在正常范圍或接近正常，盡可能預防或減少糖尿病并發(fā)癥。
　　●減少大血管疾病危險的血脂和脂蛋白水平。
　　●可減少血管疾病危險的血壓水平。
　　預防和治療糖尿病慢性并發(fā)癥、調整營(yíng)養攝入和生活方式，對于預防和治療肥胖、脂質(zhì)異常、心血管疾病、高血壓和腎病都是有益的。 通過(guò)選擇健康食品和體育運動(dòng)來(lái)改善健康狀況。
　　對于不同病人的營(yíng)養需求，應考慮到其個(gè)體、文化、生活方式和個(gè)人意愿等因素。
　　飲食治療的目標還包括以下特殊情況：
　　·對于１型糖尿病青年人，應為其提供足夠的能量，以保證正常的生長(cháng)發(fā)育，胰島素治療方案應使病人能正常工作和參加體育活動(dòng)。
　　·對于２型糖尿病青年人，改變飲食和運動(dòng)方面的習慣，可減少胰島素抵抗和改善代謝狀況。
　　·妊娠和哺乳期婦女消耗大，應為其提供足夠的熱量和營(yíng)養。
　　·對于老年人，需要特定年齡階段的營(yíng)養的心理治療。
　　·為那些使用胰島素或促進(jìn)胰島素分泌藥物治療的病人提供自治教育，來(lái)處理預防低血糖癥、急性病及與運動(dòng)相關(guān)的血糖問(wèn)題。
　　·對于有糖尿病危險的個(gè)體，可以通過(guò)鼓勵他們進(jìn)行體育活動(dòng)，以適當減輕體重或至少防止增加體重，從而降低患糖尿病的危險性。
　　達到飲食治療目標需要有一支包括糖尿病病人在內的具有協(xié)作精神的組織。由于飲食治療的復雜性，建議在飲食治療組成成員中要有一名已注冊的營(yíng)養專(zhuān)家，其知識淵博且在糖尿病營(yíng)養治療和教育方面經(jīng)驗豐富。但所有組員均應熟知飲食治療的常識并支持糖尿病病人改變生活方式。
　　飲食治療包括病人的食物攝入、代謝狀況、生活方式和對改變生活方式的準備情況，以及飲食指導和評價(jià)等。順從性好的計劃應該個(gè)體化，并考慮到準備情況；飲食指導和評價(jià)等。順從性好的計劃應該個(gè)體化，并考慮到文化背景、生活方式和經(jīng)濟狀況。檢測血糖和ＨｂＡＩＣ、血脂、血壓和腎功能對評價(jià)飲食治療的結果是非常必要的。如果沒(méi)有達到目標，那么在整體治療方案中要做適當改變。

２ 碳水化合物
　　碳水化合物（ＣＨＯ）對血糖反應的影響是多方面的，包括碳水化合物的種類(lèi)與量，食物加工，淀粉的性質(zhì)，食物中的其他成分，空腹和餐前的葡萄糖濃度等。但糖尿病人攝入多種淀粉或蔗糖，若總量相同，則無(wú)論即期的或直至６周的血糖反應是相似的，因此正餐和加餐的ＣＨＯ的總量比ＣＨＯ的來(lái)源與類(lèi)型更加重要。
　　低血糖生成指數（ＧＩ）食物較高血糖生成指數食物能降低餐后血糖的水平，用糖化血紅蛋白為參數，觀(guān)察對總的血糖控制有改善，但由于發(fā)表的論文數量較少，為期較短，對長(cháng)期效果還缺乏令人信服的證據，尚需進(jìn)一步的研究。
　　Ａ級：ｌ、膳食中包含粗糧、水果、蔬菜、低脂乳品等含ＣＨＯ食物。２、由于碳水化合物的血糖效應不同，正餐及加餐中ＣＨＯ總量比其來(lái)源或種類(lèi)更為重要。３、蔗糖并非絕對禁忌，也可用其他ＣＨＯ替代，如加量應在胰島素或降糖藥控制之下使用。４、經(jīng)批準的非營(yíng)養性甜味劑在限量中使用是安全的。
　　Ｂ 級：１、用強化胰島素治療的患者，餐前胰島素劑量應與餐中ＣＨＯ的含量匹配。２、盡管低ＧＩ食物能降低餐后高血糖水平，但長(cháng)期使用低ＧＩ膳食作為主要策略的根據尚不足。３、對公眾人群來(lái)講，鼓勵多用膳食纖維，但沒(méi)有理由鼓勵糖尿病患者比其他人多用膳食纖維。ＷＨＯ建議每日至少攝入２０ｇ。
　　Ｃ級：注射定量胰島素的患者，其每日ＣＨＯ攝入應保持恒定。
　　專(zhuān)家意見(jiàn)：ｌ、ＣＨＯ和單不飽和脂肪酸（Ｍ）一起占能量 ６０％～７０％，但要考慮減體重的能量需要。２、蔗糖和含蔗糖的食物應在全日ＣＨＯ的范圍內限量使用。

３ 蛋白質(zhì)
　　在２型糖尿病人中，已證明中度高血糖會(huì )增強蛋白質(zhì)轉換，在以常規胰島素治療的１型病人中，短期動(dòng)力研究提示有蛋白質(zhì)異化作用增強，提示血糖接近正常者也需要有足夠的蛋白質(zhì)攝入。還有許多研究表明，攝入蛋白質(zhì)不增加血糖濃度，對單獨給碳水化合物的峰值葡萄糖反應與蛋白質(zhì)加碳水化合物的峰值葡萄糖反應相似，提示蛋白質(zhì)不減慢碳水化合物的吸收。
　　至于高蛋白質(zhì)－低碳水化合物膳食的長(cháng)期效應和安全性尚不清楚。
　　Ｂ級：１、盡管蛋白質(zhì)與ＣＨＯ一樣能刺激胰島素分泌，但對控制好的２型患者，蛋白質(zhì)不增加血糖濃度。２、對血糖控制未達最佳水平的患者，蛋白質(zhì)需要較推薦的攝入量（ＲＤＡ）略高一點(diǎn)，但不超過(guò)平時(shí)實(shí)際攝入量。
　　專(zhuān)家意見(jiàn)：１、如腎功能正常，蛋白質(zhì)占總能量１５％～２０％。２、對減體重用的高蛋白質(zhì)低ＣＨＯ膳食的長(cháng)期效果尚不清楚。

４ 脂肪
　　限制飽和脂肪和食物膽固醇攝入量是糖尿病人的膳食目標。在給予低脂肪膳食的同時(shí)增加體力活動(dòng)，對減少血漿總膽固醇、低密度脂蛋白和三酸甘油酯有利，同時(shí)還避免高密度脂蛋白的減少。在代謝研究中，富于單不飽和脂肪酸的飲食，同樣使血漿低密度脂蛋白下降，在２型糖尿病中ｎ３系列多不飽和脂肪酸補充劑顯示降低血漿三酸甘油酯水平。來(lái)自一般人群的證據表明，ｎ３系列脂肪酸的食物有保護心臟的功效，推薦每周吃２～３份魚(yú)，以提供ｎ３脂肪酸。反式脂肪酸的攝入應加以限制，因此應少用氫化油脂制成的烘烤、油炸食品。
　　Ａ級： ｌ、飽和脂肪酸（Ｓ）占能量＜１０％。某些患者（如低密度脂蛋白ＬＤＣ≥１ｇＬ），Ｓ降至＜７％。２、膳食膽固醇＜３００ ｍｇｄ，必要時(shí)＜２００ｍｇｄ。
　　Ｂ級：如不需要減體重，Ｓ的能量可用ＣＨＯ或Ｍ代替。２、反式多不飽和脂肪酸的攝入降至最低限度。３、低脂膳食可維持長(cháng)期適度減體重的需要，并改善血脂異常。４、推薦每周用２～３份含ｎ３多不飽和脂肪酸的魚(yú)類(lèi)。
　　Ｃ級：多不飽和脂肪酸（Ｐ）占～１０％能量。

５ 能量
　　由于肥胖導致胰島素抵抗，２型糖尿病的治療目標之一是使體重減輕。短期研究表明，體重減輕能使胰島素抵抗減弱、高血糖和高血脂改善、血壓降低。但長(cháng)期的體重丟失對大多數人來(lái)講是難以維持的。證據表明，要使體重減少到原體重的５％～７％，并保持較好體質(zhì)指數，則需建立良好的規范的生活方式，包括參加教育、個(gè)人咨詢(xún)、減少能量攝入與經(jīng)常的體力活動(dòng)等（如快走每日１小時(shí)或每周數次）。
　　Ａ級：１、減少能量使體重中度減輕，可在短期內改善胰島素抵抗和血糖水平。２、強調生活方式改變，包括教育、減少脂肪與能量攝入、經(jīng)常體育活動(dòng)及提倡人際交往，能較原始體重減輕５％～７％。３、運動(dòng)和行為改變較其他措施更有效，運動(dòng)對維持減體重有用。４、單獨減體重膳食難以長(cháng)期奏效，故生活方式的改變非常必要。

６ 微量營(yíng)養素
　　糖尿病人應認識有關(guān)適量從天然食品中攝取維生素和礦物質(zhì)的重要性，同時(shí)也要理解大劑量補充劑的潛在毒性。如果存在缺乏狀態(tài)，特別是老年人、孕婦乳母、限制能量及嚴格素食者，補充多種維生素制劑可能獲益，大劑量膳食抗氧化劑的裨益與安全性有待研究。
　　Ｂ級：１、對無(wú)營(yíng)養缺乏的患者來(lái)說(shuō)，維生素與礦物質(zhì)補充劑的裨益沒(méi)有明確證據，但葉酸防止畸形，鈣防止骨疾病屬例外。２、不提倡常規補充抗氧化劑，因其長(cháng)期效果及安全性不確定。

７ 酒
　　Ｂ級：１、如患者飲酒，則女性每日限１ 個(gè)酒精單位，男性限２個(gè)。２、不應空腹飲酒，以免出現低血糖。

８ 特殊人群
　　１） 青少年
　　專(zhuān)家意見(jiàn)：ｌ、胰島素與進(jìn)餐計劃應個(gè)體化。２、營(yíng)養需要與同齡人一樣。
　　２） 孕婦乳母：ｌ、營(yíng)養需要與其他孕婦乳母一樣。２、食物選擇適應體重的增加及血糖控制，　　還要防止酮癥。３、某些妊娠糖尿病患者，需對能量及ＣＨＯ適當限制。
　　３） 老年人
　　Ａ級：ｌ、能量較年輕人少。２、鼓勵體育活動(dòng)。
　　專(zhuān)家意見(jiàn)：老年人易出現營(yíng)養不良，故用減體重膳食時(shí)應謹慎。

９ 急性并發(fā)癥
　　Ａ級：首選葡萄糖來(lái)治療低血糖。
　　Ｂ級：攝入１５～２０ｇ葡萄糖為有效措施，但血糖暫時(shí)得到糾正。２、在急重癥時(shí)要監測血糖、尿糖、酮體，液體攝入充足，攝入ＣＨＯ重要。

１０ 高血壓
　　Ａ級：１、限制鹽至６ｇｄ。２、適度減體重。

１１ 高脂血癥
　　Ｂ級：１、ＬＤＣ升高者，Ｓ減至占總能量的＜１０％或７％。２、對代謝綜合征患者（ＴＧ↑，ＨＤＬ↓）要控制血糖，適度減體重，限Ｓ，增加體力活動(dòng)，膳食中包含Ｍ。

１２ 腎病
　　Ｃ級：有微量白蛋白尿者，蛋白質(zhì)為０．８～１．０ ｇｋｇ，明顯腎病則為０．８ｇｋｇ。

１３ 分解代謝疾病
　　專(zhuān)家意見(jiàn)：ｌ、大多數住院病人能量供給為２５～３５ｋｃａｌｋｇ。２、蛋白質(zhì)為１．０～１．５ｇｋｇ。

１４ 糖尿病預防
　　Ａ級：ｌ、強調生活萬(wàn)式改變。２、鼓勵２型患者的家庭成員參加體育活動(dòng)。

１５ ＷＨＯ對發(fā)生２型糖尿病生活方式與危險性的循癥總結

１６ 小結
　　循證醫學(xué)提倡將個(gè)人的臨床實(shí)踐與經(jīng)驗從外部操作的最好的證據結合起來(lái)，為病人的診治做出最佳決策。糖尿病人的醫學(xué)營(yíng)養治療原則，在用于具體病人時(shí)，因人而異，做到個(gè)別化，應考慮個(gè)人的飲食習慣、代謝參數、治療目標與生活質(zhì)量，這些對保證治療的效果是必要的。此外，在糖尿病與營(yíng)養防治領(lǐng)域內尚待更多的研究與探索。