FACTORS ASSOCIATED WITH INITIATION AND DURATION OF BREASTFEEDING IN ITALY E.Riva1, G Banderali1, C Agostoni1, M Silano1, G Radaelli2, M Giovannini1 林 海 譯

摘要：為了評價(jià)意大利兒童開(kāi)始母乳喂養及其時(shí)間長(cháng)短的影響因素，隨機選擇了2192名母親，其中1607（73％）人在產(chǎn)后1個(gè)月內接受了訪(fǎng)問(wèn)。在開(kāi)始母乳喂養的母親中有85％持續了12個(gè)月。本研究達到了100％的依從性。在多因素logistic回歸分析中，母親年幼時(shí)自身被母乳喂養（P<0.01）、在產(chǎn)科病房?jì)冉邮茏o理指導（P =0.01）以及較高的社會(huì )階層(P =0.03）都是導致母親開(kāi)始進(jìn)行母乳喂養的因素。我們發(fā)現，在3、6、9和12個(gè)月時(shí)，相應地有42％、19％、10％和4％的母親仍然在進(jìn)行母乳喂養。Cox多因素回歸分析結果顯示，鎮靜劑使用與母乳喂養時(shí)間的長(cháng)短呈負相關(guān)關(guān)系（P <0.01），而母親的受教育水平與母乳喂養時(shí)間的長(cháng)短呈正相關(guān)（P =0.04）。在所有接受調查的母親出示的嬰兒中，有30％在產(chǎn)科病房?jì)染烷_(kāi)始用配方奶喂養，研究顯示，這與純母乳喂養時(shí)間的縮短有關(guān)(P =0.03）。研究顯示，母親在母乳喂養方面也需要幫助，尤其是那些來(lái)自較低社會(huì )經(jīng)濟階層和教育水平較低的母親。另外，還應該勸阻使用鎮靜劑。

關(guān)鍵詞：母乳喂養時(shí)間，開(kāi)始母乳喂養， 母乳喂養

　　與其它工業(yè)化國家相比，在斯堪的納維亞國家，由于實(shí)行鼓勵母乳喂養的政策，母乳喂養率一般較高，時(shí)間也較長(cháng)。而目前，人們在總體上對意大利的母乳喂養率卻缺乏了解。至今還沒(méi)有一個(gè)國家級的指導原則，地方當局也沒(méi)有積極地鼓勵開(kāi)展母乳喂養。即使看起來(lái)哺乳是母親出院時(shí)最常用的喂養方式，但是對能夠促進(jìn)開(kāi)始母乳喂養、適當延長(cháng)母乳喂養時(shí)間的因素也還缺乏研究。本研究的目標就是要通過(guò)對意大利母親開(kāi)始進(jìn)行母乳喂養以及母乳喂養時(shí)間長(cháng)短的橫斷面評價(jià)來(lái)確定與之有關(guān)的社會(huì )和生物學(xué)因素。

研究對象和方法
　　從1995年11月在國家出生登記處 (the National Birth Register) 登記的所有活產(chǎn)嬰兒中隨機選擇了2400名嬰兒。調查涉及到意大利20個(gè)行政區。有208名嬰兒因為不符合下列要求而從樣本人群中排除：出生體重超過(guò)2500g（59人），單胞胎（9人），懷孕期在37～42孕周（133人），無(wú)如何疾病或先天畸形（7人）。經(jīng)過(guò)篩選，最后有2192名嬰兒符合要求。在出生后一個(gè)月時(shí)，采用電話(huà)問(wèn)卷的方式進(jìn)行了調查。但有494名（22.5％）母親失訪(fǎng)（101人因為電話(huà)號碼或家庭地址有誤，49人沒(méi)有提供電話(huà)號碼，47人搬了家，另有297人對1天中3次電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)都沒(méi)有接聽(tīng)）。在所有接受調查的1698人中，有1601（94.3％）人同意接受訪(fǎng)問(wèn)調查。在實(shí)際的調查對象及失訪(fǎng)人群之間，未發(fā)現有嬰兒性別、出生體重、孕周數、母親年齡和地理分布上的差異。在開(kāi)始調查時(shí)，已經(jīng)有1365名母親開(kāi)始母乳喂養，對這些母親，每個(gè)季度進(jìn)行一次問(wèn)卷調查，共持續了12個(gè)月，應答率達到了100％。

　　將意大利所有20個(gè)行政區劃分為5個(gè)主要的地區（西北、東北、中央、南方和島嶼），用于比較各自的經(jīng)濟、歷史和文化方面的比較以找出差距。

　　從第一次訪(fǎng)問(wèn)調查開(kāi)始，就準備了一份有關(guān)母親保健、喂養指導和喂養方法的描述性資料。同時(shí)還收集嬰兒及其父母的人口統計學(xué)、社會(huì )學(xué)和人體測量學(xué)方面的資料。母親的受教育水平按其上學(xué)的年數計算，并按照意大利的學(xué)校教育體制進(jìn)行編碼，例如受教育水平低表示僅接受8年或8年以下的教育，中等表示9～13年，高表示14年或以上。社會(huì )階層按照國家統計局 (the National Institute of Statistics) 有關(guān)標準劃分為5個(gè)階層。母親的體重和體質(zhì)指數(Body Mass Index, BMI）通過(guò)孕前醫院醫療記錄獲得。在懷孕期就開(kāi)始為母親提供乳頭拉伸訓練以幫助她們建立乳房保健的信心。根據嬰兒是否在第一個(gè)月里就開(kāi)始使用鎮靜劑來(lái)確定其是否為鎮靜劑使用者。母乳喂養的方式按照WHO有關(guān)標準進(jìn)行分類(lèi)。

統計分析
　　對連續變量采用Student t-檢驗比較不同組間的差異，對離散變量則采用卡方檢驗。采用多元logistic回歸分析估計有關(guān)自變量對母乳喂養的影響和相應的比數比（OR）值。所有在單變量分析中與母乳喂養有聯(lián)系（P <0.05）的因素都按嬰兒性別、母親年齡及BMI和均勢作多元logistic回歸分析。在回歸分析中，社會(huì )階層分成三個(gè)水平，吸煙分成是和否兩個(gè)水平。通過(guò)回歸分析，分別計算了相應變量的OR值及95％可信區間（CI）。根據Kaplan-Meier法繪制一年的母乳喂養曲線(xiàn)，然后經(jīng)log取秩后進(jìn)行統計檢驗（the log-rank test）。采用Cox模型確定與母乳喂養持續時(shí)間有關(guān)的變量。其顯著(zhù)性檢驗采用似然比法（the likelihood ratio test）。單變量分析中P <0.05的變量結合嬰兒的性別、母親的年齡及BMI和均勢進(jìn)入多元回歸模型。通過(guò)模型計算其相對危險度（RR）及其95％CI。統計分析采用SPSS7.5軟件包（SPSS Inc., 美國，芝加哥）。

結果
母乳喂養的起始
　　共有1365對母嬰進(jìn)行了母乳喂養，其中1150對為純母乳喂養（僅額外提供清純液體如未添加糖的水、茶和/或春黃菊屬植物汁）。母乳喂養率最低為在島嶼地區，最高在東北地區，范圍為75.8%～90.8%（見(jiàn)表1）。島嶼地區的母乳喂養率顯著(zhù)低于大陸地區（86.4％）（P <0.0001）。

　　在嬰兒出生的最初3天，有477名（29.8%）名嬰兒僅以母乳喂養，有414名嬰兒（25.9％）除了以母乳喂養之外還給予清純的液體，有474名（29.6％）嬰兒除了以母乳喂養外還輔之以配方奶粉，另有236名（14.7％）嬰兒僅以配方奶粉喂養。

　　表2顯示了按喂養方式分類(lèi)的母親和嬰兒的一些特征。在單因素分析中，以母乳喂養的母親懷孕前的體重略低于非母乳喂養的母親（兩組母親孕前體重差異的平均值為－1.6kg，95％CI為－0.9kg，－0.3kg），前者在產(chǎn)科病房的住院時(shí)間也較低（兩組差異的平均值為－0.6天，95％CI為--0.9天，--0.3天）。來(lái)自較高社會(huì )階層的母親看來(lái)更有可能進(jìn)行母乳喂養。實(shí)際上，社會(huì )階層越高，母乳喂養率也越高（91.1％對812％，OR＝2.35，95％CI為1.10，5.18）。母乳喂養率看來(lái)還與母親是否在產(chǎn)科內曾接受過(guò)喂養指導有關(guān)（89.1%對81.2％，OR＝1.89，95％CI為1.41，2.54），也與母親自己是否接受母乳喂養（87.0%對78.8％，OR＝1.80，95％CI為1.30，2.50）、乳房保健（88.8%對82.6％，OR＝1.67，95％CI為1.23，2.25）和母親是否工作（87.5%對81.9％，OR＝1.54，95％CI為1.15，2.06）有關(guān)。吸煙習慣與母乳喂養呈負相關(guān)關(guān)系（非吸煙者中為86.8%對吸煙者中的81.2％，OR＝2.06，95％CI為1.38，3.18）。多元logistic回歸分析顯示，母親自己是否接受母乳喂養（P=0.009）、在產(chǎn)科病房住院時(shí)是否接受過(guò)喂養指導（P=0.013）和來(lái)自較高社會(huì )階層的母親（P =0.031）都獨立地與是否進(jìn)行母乳喂養呈正相關(guān)關(guān)系（見(jiàn)表3）。

母乳喂養的持續時(shí)間
　　第一年里的母乳喂養率見(jiàn)圖1。在出生后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，分別有41.8%、19.4%、9.9%和4.0％的嬰兒接受母乳喂養。3月齡、6月齡、9月齡和12月齡時(shí)的純母乳喂養率分別為37.3%、8.1%、1.3%和0.06％。

　　無(wú)論是總的母乳喂養持續時(shí)間還是純母乳喂養持續時(shí)間，島嶼地區都顯著(zhù)比大陸地區要短（總的母乳喂養持續時(shí)間的中位數為2.4個(gè)月對3.0個(gè)月，P=0.005；純母乳喂養持續時(shí)間的中位數為2.7個(gè)月對3.2個(gè)月，P=0.022）。在進(jìn)行母乳喂養的母親中，有21.7％的人在嬰兒出生后一小時(shí)內就把嬰兒放到乳房上，另外有63.6％的母親是在1～24小時(shí)，而有14.7％的母親是在24小時(shí)以后才把嬰兒放到乳房上。有996名（73.0％）嬰兒在出生后一個(gè)月內就接受使用鎮靜劑。在單變量分析時(shí)，總的母乳喂養持續時(shí)間與使用鎮靜劑（RR=1.30，95%CI為1.18，1.50）、母親吸煙（RR＝1.26，95％CI為1.03，1.54）呈負相關(guān)關(guān)系。母親的受教育水平越高，則母乳喂養的持續時(shí)間越長(cháng)（RR＝0.98，95％CI為0.97，0.99）。對純母乳喂養的持續時(shí)間也作了類(lèi)似的分析，結果顯示，純母乳喂養的持續時(shí)間與使用鎮靜劑（RR＝1.42，95％CI為1.24，1.62）、母親是否有吸煙習慣（RR＝1.34，95％CI為1.10，1.64）、是否在產(chǎn)科病房?jì)染徒o予配方奶粉喂養（RR＝1.18，95％CI為1.03，1.36）及母親的BMI（RR＝1.02，95％CI為1.00，1.04）呈負相關(guān)關(guān)系，但與母親的受教育水平（RR＝0.97，95％CI為0.96，0.98）及母親的年齡（RR＝0.98，95％CI為0.97，1.00）呈正相關(guān)。在多元Cox回歸模型中，總的母乳喂養持續時(shí)間與使用鎮靜劑呈負相關(guān)（P=0.008），而與母親的受教育水平呈正相關(guān)（P=0.041）（見(jiàn)表4）。純母乳喂養持續時(shí)間則與使用鎮靜劑（P <0.0001）、在產(chǎn)科病房?jì)染吞砑优浞侥谭畚桂B（P =0.035）呈負相關(guān)，而與母親的受教育水平呈正相關(guān)（P =0.010）（見(jiàn)表4）。

配方奶粉
　　本研究并沒(méi)有計劃要確定在產(chǎn)科病房?jì)染吞砑优浞侥谭鄣挠绊懸蛩兀虼艘矡o(wú)法提供為什么和在何時(shí)為嬰兒添加配方奶粉的信息。母親及相關(guān)人員都沒(méi)有給予相應的指導和/或指令。然而，一項多元logistic回歸分析結果顯示，在下列情況下，嬰兒更容易給予配方奶粉喂養：母親自己沒(méi)有接受母乳喂養、母親的受教育水平較低、母親吸煙、沒(méi)有接受過(guò)喂養指導和沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的哺乳室（未給出相應資料）。

　　討論 意大利尚缺乏進(jìn)行母乳喂養的指導原則。我們試圖調查與開(kāi)始進(jìn)行母乳喂養及與母乳喂養持續時(shí)間有關(guān)的影響因素以向衛生當局提供可靠的資料。本研究最基本的著(zhù)眼點(diǎn)就在于此。本研究的結果表明，意大利的母乳喂養率為85.3％，與西班牙和德國相當，但低于斯堪的納維亞國家和葡萄牙。比利時(shí)、法國和英國的母乳喂養率不但低于葡萄牙，甚至還低于愛(ài)爾蘭。在愛(ài)爾蘭，政府已經(jīng)確定，到2000年，要實(shí)現總母乳喂養率達到50％的目標。歐洲以外的估計中，加拿大、墨西哥及智利的總母乳喂養率分別為69％、83％和100％。最近，有報道稱(chēng)，美國的總母乳喂養率達到了59％。

　　本研究結果顯示，母乳喂養率在意大利大陸和島嶼地區（尤其是西西里）之間顯示有較大的地理差異。在西西里，關(guān)于嬰兒喂養有許多應予改進(jìn)的地方。本研究發(fā)現，一項與是否進(jìn)行母乳喂養有獨立正相關(guān)關(guān)系的因素是母親自己是否接受母乳喂養。這項因素，盡管研究的還不很深入，但卻是未見(jiàn)報道。它也許可以作為反映與母乳喂養有關(guān)的社會(huì )-文化和/或環(huán)境因素的一個(gè)指征。在這個(gè)意義上，還需要指出的是，接受母乳喂養的母親一般其體重略低于非母乳喂養的母親（平均值± SD分別為60.9±9.0kg對62.1±9.8kg，P=0.047），而身高彼此相當（ 163.1±5.7cm對 163.3± 6.1cm，P=0.546）。我們還應該充分認識到正確、適當的信息對于進(jìn)行母乳喂養的有益作用。應該說(shuō)，產(chǎn)科病房?jì)鹊奈桂B指導發(fā)揮著(zhù)主要的作用，但其它一些準備措施，例如母乳喂養前乳房的準備也顯示對進(jìn)行母乳喂養有一定影響。因為乳房保健也是孕期喂養培訓課程的一個(gè)部分，因此要充分強調，給予更多的幫助和支持，促進(jìn)母乳喂養。母乳喂養與社會(huì )經(jīng)濟之間的正相關(guān)關(guān)系是西方社會(huì )所特有的，發(fā)展中國家的情況可能正好相反。吸煙的母親和不工作的母親更有可能不給予母乳喂養，但一旦對社會(huì )階層進(jìn)行調整后，這些因素的影響就不再明顯了。我們可以這樣假設，工業(yè)化國家的職業(yè)婦女一般都接受過(guò)較高的教育，具有較好的社會(huì )背景。因此她們更自覺(jué)地遵循健康的生活方式，包括進(jìn)行母乳喂養。

　　研究結果顯示，母乳喂養持續的時(shí)間呈急劇下降趨勢。只有不到50％的母乳喂養的母親在嬰兒出生后3個(gè)月仍然在哺喂她們的孩子。其它一些研究顯示，使用鎮靜劑及母親受教育程度低與母乳喂養持續時(shí)間縮短有關(guān)。單變量分析顯示，母親吸煙與其它生活-文化因素有關(guān)。在產(chǎn)科病房?jì)染徒o予添加配方奶粉也與純母乳喂養時(shí)間縮短有關(guān)。目前還不清楚，假如不給予添加過(guò)多的配方奶粉，嬰兒就能獲得很好的母乳喂養。這方面的問(wèn)題還沒(méi)有解決，因為已有報道稱(chēng)，在少量添加配方奶粉的情況下不會(huì )對母乳喂養造成負面影響。但是配方奶粉與純母乳喂養時(shí)間之間的負相關(guān)關(guān)系又提示應盡量避免過(guò)早添加配方奶粉。因此，"是否是配方奶粉導致母乳喂養問(wèn)題或使用配方奶粉能否作為喂養困難的一個(gè)指征"目前還存在爭議。鎮靜劑的使用方面也存在同樣的問(wèn)題。

　　盡管存在比較明顯的地區差異，但就總體而言，意大利的母乳喂養率還是令人滿(mǎn)意的。本研究資料表明，在母乳喂養方面，社會(huì )-文化背景和正確的母乳喂養知識發(fā)揮著(zhù)主要作用。在延長(cháng)母乳喂養時(shí)間方面也仍然有許多工作要做。另一方面，影響母乳喂養時(shí)間的因素與是否進(jìn)行母乳喂養的影響因素還有相互作用。此外，還有許多社會(huì )和環(huán)境因素不利于廣泛進(jìn)行母乳喂養。比如，過(guò)早地在產(chǎn)科病房?jì)冉o予添加配方奶粉就是一項不利于母乳喂養的環(huán)境因素。應該為母親提供持續的支持，使她們保持進(jìn)行母乳喂養的愿望，真正持續地進(jìn)行母乳喂養，而不是僅僅在醫院的環(huán)境中。有關(guān)鼓勵母乳喂養的活動(dòng)應著(zhù)眼于處于較低社會(huì )階層的母親。所提供的信息，包括嬰兒出生前、產(chǎn)科病房?jì)冗M(jìn)行的喂養指導以及兒科大夫的隨訪(fǎng)等都應致力于鼓勵母親在孩子出生一年內給予并保持母乳喂養。

　　致謝：本調查得到了達能意大利達能營(yíng)養中心（the Danone Institute of Italy）的大力支持。我們也要感謝 Gabriel R Bouygue在論文編輯方面給予的幫助。作者還要對所有在論文起草過(guò)程中給予意見(jiàn)、建議的人表示感謝。

表1 調查母親的地區分布及母乳喂養者所占比例
表2 母嬰的人口統計學(xué)特征以及母乳喂養的開(kāi)始時(shí)間（均值±標準差或百分比）

注：a Student t－檢驗或卡方檢驗
b線(xiàn)性趨勢分析采用自由度為1的卡方檢驗。