學(xué)術(shù)報告廳
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劉燕萍 中國醫學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫科大學(xué) 北京協(xié)和醫院 營(yíng)養科100730 一、營(yíng)養與流行病學(xué) 1、發(fā)病率 肝膽結石病有著(zhù)悠久的歷史，是一種臨床常見(jiàn)病，約占同期住院患者的11.5% [1]。 一直以來(lái)，全球范圍內膽結石的發(fā)病有著(zhù)較大差異，結石發(fā)病率與種族、環(huán)境有密切關(guān)系，印度、智利是公認的高發(fā)區[2]。至于結石種類(lèi)，西方國家如美國、瑞典等國存在的主要是好發(fā)于膽囊的膽固醇結石，而包括我國在內的大部分發(fā)展中國家則以混合性結石和膽固醇結石為主，發(fā)生于膽總管的結石占50~80%，其發(fā)生與膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)病有密切關(guān)系[3]。 然而，近十年來(lái)，我國膽固醇結石：膽色素結石的比例由1.4：1[4]升至3.4：1，膽囊結石：膽管結石的比例由1.5：1升至7.36：1，約80％的單一部位結石分布于膽囊，以膽固醇結石為主，膽色素類(lèi)的膽管結石僅占10％。這一改變與膽道蛔蟲(chóng)及膽道感染的顯著(zhù)下降和膳食結構的變化有關(guān)[1]。 肝膽結石病的發(fā)病率與年齡大致成正比，在國外，高發(fā)年齡是介于40~60Y之間。十年以前的統計資料認為，我國人群的發(fā)病年齡早于國外，多在20~45Y之間[3]，而近十年來(lái)這一數字有所升高，為>50Y，并且女：男之比為2.57：1，女性發(fā)病率高于男性[1]。另外，應該引起注意的是，近年來(lái)新生兒、嬰幼兒和較大兒童患肝膽結石病的報道日漸增多，估計這與臨床某些治療如長(cháng)時(shí)間禁食、完全胃腸外營(yíng)養（Total Parenteral Nutrition TPN）、小腸切除有關(guān)，也可因溶血、兒童期肥胖發(fā)生 [5－7]。TPN相關(guān)性膽石被認為是導致新生兒死亡的一種頑固性疾病[8]。 2、病因 肝膽結石病的病因可以歸納為膽固醇和膽汁酸代謝和運轉障礙、膽道感染、飲食以及遺傳因素四大類(lèi)，除此以外尚可繼發(fā)于某些疾病，如糖尿病[9]、肝硬化、甲狀腺功能減低、溶血性疾病等。 營(yíng)養因素一直是肝膽結石病研究的重點(diǎn)。由于近十年來(lái)我國肝膽結石病的發(fā)展與西方國家趨同，故可參照國外針對膽石癥相關(guān)營(yíng)養因素所做的大量流行病學(xué)調查結果來(lái)調整我們對膽石癥的認識。 凡是能夠使血膽固醇濃度升高、膽汁中膽固醇排出增加，則形成膽固醇結石的可能性也增加，未發(fā)生膽固醇結石的人群膽汁中膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)的比例為50％，而患有膽固醇結石的人群其膽汁幾乎100％都呈膽固醇過(guò)飽和狀態(tài)[10]。 目前可以明確的是膽固醇性結石的生成與肝臟排泌過(guò)多膽固醇有關(guān)，膳食膽固醇含量能夠對肝臟的膽固醇分泌量產(chǎn)生直接的影響，換言之，攝入低膽固醇飲食則膽汁中膽固醇含量低，這種膽汁非但不會(huì )形成結石，相反有溶石作用[10]；而飼以高膽固醇飲食的大鼠12周后發(fā)生結石的比例為70％。 如果說(shuō)血清膽固醇的水平不僅僅決定于外源性膽固醇的攝入，那么可以肯定的是，作為膽固醇的排泌和調節途徑，膽汁中的膽固醇濃度確與外源性攝入量有關(guān)。許多流行病學(xué)資料可以證明這一觀(guān)點(diǎn)，印度北部的膽石癥患者有一半以上合并有高脂血癥，主要是Ⅱb和Ⅳ型高脂血癥2，11，12，13；30％的脂肪肝患者合并有膽囊炎、膽石癥14。 膳食中飽和脂肪是膽石癥的危險因素之一15，特別是在男性12，16。 低聚糖排除年齡、BMI及鈣攝入量的影響之后與膽石的發(fā)生呈正相關(guān)16，尤其女性患者在調查中顯示膽石發(fā)病與精制糖的攝入有更大關(guān)聯(lián)12，糖通過(guò)脂蛋白代謝影響膽汁成分17。 鈣的攝入與膽石發(fā)生呈負相關(guān)12，16，鈣能阻止二級膽鹽的結腸重吸收16。缺鐵被認為是女性膽石的發(fā)病因素，主要基于缺鐵導致肝酶系活性改變增加膽囊膽汁膽固醇飽和度并促進(jìn)膽固醇結晶形成18。鎂缺乏也在膽石癥膳食調查中得到證實(shí)15。另外，膽石癥患者存在低血鋅，高錳、銅血癥現象19。 國內進(jìn)行的回顧性膳食調查表明膽石癥的發(fā)病人群攝入蔬菜較多的比例由1983年的9.8％降至1995年的4.1%1。國外的流行病學(xué)調查亦表明蔬菜消耗量與膽石癥的相關(guān)性高（OR＝0.92）20。流行病學(xué)調查還發(fā)現可溶性膳食纖維可以降低血清膽固醇以及膽汁膽固醇飽和系數（CHI）從而減少膽石風(fēng)險21，也有報道稱(chēng)膽石患者膳食纖維中的纖維素（一種典型的不可溶性性纖維）的攝入量低15。食物中的膳食纖維能夠促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、減少脫氧膽酸生成并降低膽汁中膽固醇的濃度，使不呈過(guò)飽和狀態(tài)22。這可以用來(lái)解釋上述膳食調查的結果，即蔬菜攝入量的下降與膽固醇性結石發(fā)生率升高之間的關(guān)系。 完全胃腸外營(yíng)養（Total Parenteral Nutrition TPN)自1968年由Dudrick等人應用于臨床至今已成為非常常用的營(yíng)養支持手段23，在短腸綜合癥、急性壞死性胰腺炎、高位腸瘺、危重病人的救治中發(fā)揮著(zhù)不可替代的作用。然而，TPN能夠導致許多并發(fā)癥，比如腸粘膜損害、腸菌移位、感染性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥及機械性并發(fā)癥等。除外這些，由于TPN時(shí)失去腸道刺激膽囊排空的因素，能夠導致膽囊排空障礙、膽汁潴留、膽石形成。在大鼠進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗發(fā)現TPN組與非TPN組相比膽汁中鈣、非結合膽紅素濃度高，添加谷氨酰胺（GLN）進(jìn)行TPN組低于未添加GLN的TPN組24。臨床研究業(yè)已證明TPN能夠導致與膽汁淤積有關(guān)的肝膽并發(fā)癥。 肝硬化的嚴重程度可作為膽石發(fā)生的獨立危險因素9，25，26，其膽石患病率高達23.3%26～29.5％25。 溶血可導致大量結合膽紅素進(jìn)入膽汁，而感染（大腸桿菌釋放β葡萄糖苷酸酶）、炎癥反應（受損細胞釋放β-葡萄糖苷酸酶）則會(huì )使膽汁中的結合膽紅素脫結合，成為不可溶的非結合膽紅素，然后沉淀形成膽色素性結石3。 當前，肥胖與膽石癥的關(guān)系的研究不僅涉及肥胖作為致病因素的方面2，16，27，減肥的低熱量膳食與膽石癥的關(guān)系也是調查的熱點(diǎn)，近兩年這方面的研究極為多見(jiàn)2，13，28，主要結論是體重波動(dòng)和低熱量減肥飲食能夠增加肥胖人群膽石癥的患病危險。 妊娠9，18，27和靜坐習慣也是膽固醇性結石的高發(fā)因素2，16，27。 二、營(yíng)養與治療 營(yíng)養與膽石的關(guān)系不僅局限于病因學(xué)方面，膽石癥反過(guò)來(lái)還會(huì )對營(yíng)養素的消化吸收造成不良影響，同時(shí)，作為一種治療手段，營(yíng)養干預有著(zhù)不可或缺的作用。 為了決定膽石癥不同階段的營(yíng)養干預措施，首先需要了解臨床表現與進(jìn)食的關(guān)系。膽結石急性發(fā)作的突出癥狀是右季肋部疼痛及右肩、背放射痛，這通常是由膽囊收縮誘發(fā)的。脂肪消化障礙的一系列癥狀也是膽石癥患者的主要臨床表現，包括惡心、厭油、食欲減退、腹脹等。 概括飲食因素對膽石癥的影響，應該包括兩方面作用，即促進(jìn)肝臟分泌膽汁—即利膽作用，脂肪等營(yíng)養素刺激膽囊收縮－膽汁排放。 實(shí)際上膽囊收縮往往誘發(fā)疼痛，因而應該適當限制那些刺激膽囊收縮的因素。食物成分對膽囊收縮的影響按照強弱順序排列為脂肪、刺激性調味品、蛋白質(zhì)、碳水化合物，脂肪具有最強的刺激膽囊收縮的作用。 而利膽能夠起到稀釋膽汁的作用，減少膽泥沉淀形成膽石的機會(huì )，故此增加飲食中利膽因素會(huì )有助于膽石癥的防治。但是由于飲食因素的利膽機制非常復雜和多向，很難簡(jiǎn)單地將某種成分歸結為是或否。中醫將膽石癥、膽囊炎稱(chēng)為“脅痛” 29，中醫有許多關(guān)于利膽藥物的研究，擇其中的幾種予以介紹，如大黃、番泄葉、茵陳、柴胡、金錢(qián)草等30，成藥有鄧學(xué)稼的利膽沖劑31和茵陳膽道湯32等。 處于急性期的患者需要禁食，讓膽囊處于完全休息的狀態(tài)，盡量減少胃腸道對膽囊收縮的刺激因素。此時(shí)的營(yíng)養支持方式首選PN，經(jīng)靜脈輸注脂肪乳、葡萄糖、復方氨基酸、微量營(yíng)養素，以滿(mǎn)足急性期的營(yíng)養需要。 疼痛緩解后要注意水、鹽補充，水分的補充有利于膽汁稀釋?zhuān)瑴p少淤滯，還有利于腸道蠕動(dòng)，減少腸道對有害物質(zhì)的吸收（膽固醇、吲哚、糞臭素等）。其次，還可以適當進(jìn)食不含脂肪的碳水化合物、蛋白質(zhì)食物。 內科治療膽石癥的主要方向是膽汁酸（UDCA、CDCA）溶石治療33。膳食干預作為保守治療的一部分始終受到關(guān)注，通常認為增加膳食纖維（可溶性或不可溶性）能夠減少膽石癥的患病率和復發(fā)率，至少對于膽固醇性膽石是這樣的16，20，21；增加鈣、鎂、鋅、鐵、葉酸、維生素C等微量營(yíng)養素也可作為防治膽石癥的營(yíng)養干預措施；減少精制糖、飽和脂肪和膽固醇的攝入則會(huì )降低膽石癥的患病風(fēng)險。膽石癥患者進(jìn)食高脂肪餐是急性胰腺炎復發(fā)的主要原因，約占總復發(fā)率的80％34。 在膳食制度上，我們要求患者做到少食多餐，因為較少的進(jìn)食量可以減輕膽道負擔，而多次進(jìn)餐能夠促進(jìn)膽汁排泌減少膽囊淤滯，降低膽石形成的危險29。對于那些經(jīng)超聲確診而無(wú)癥狀的膽石癥患者做好營(yíng)養管理還需取得患者的合作。 多年來(lái)膽囊切除術(shù)一直都是主要的治療有癥狀膽石癥的外科手段，手術(shù)的后果是膽囊缺失，膽總管代償性擴張，由于缺少了膽囊對膽汁的濃縮和積聚作用，會(huì )導致消化期腸內膽汁酸濃度達不到臨界微膠粒濃度，脂肪消化不良10。基于以上原因，術(shù)后患者的營(yíng)養管理仍需堅持低脂原則，營(yíng)養學(xué)界對低脂的認識是脂肪供能占總能量的比例低于25％，具體而言，一般的患者其全日脂肪攝入量在30～50g。我們要求即使在厭油的膽石癥術(shù)后患者也要保證一定量的脂肪攝入，以滿(mǎn)足必需脂肪酸和脂溶性維生素的來(lái)源。 如何克服應用TPN可能引發(fā)的膽石癥問(wèn)題呢？盡可能縮短使用時(shí)間是TPN應用的基本原則，或盡可能應用腸內營(yíng)養（Enteral Nutrition EN）即使是小量應用也有助于避免以膽石癥為主的TPN肝膽并發(fā)癥35。另外，搏動(dòng)性快速滴注復合氨基酸（CoAA）和口服紅霉素可以促進(jìn)膽囊排空、糾正TPN時(shí)的膽汁潴留，其機制與膽囊收縮素（CCK）和胃動(dòng)素（motilin）的釋放有關(guān)36。 由于膽石癥的發(fā)病與肥胖有關(guān)，幫助患者循序漸進(jìn)地減重（建議以0.5kg/2weeks 的速度進(jìn)行），然后保持恒定，也是膽石癥防治的重要方面。另外，尚需改變靜坐習慣，適當增加運動(dòng)量。 參考文獻： |