程光遠編譯
肥胖是一種被忽視的疾病，甚至往往不被認為是一種病。遺憾的是這不僅僅是外行人的看法，甚至醫生（有時(shí)還包括內分泌專(zhuān)家）對這種病都沒(méi)給予足夠的重視。能量攝入過(guò)高和體力活動(dòng)太少是引起肥胖的主要原因。
流行病學(xué)
最近國際肥胖專(zhuān)題組（IOTF）總結了肥胖流行病學(xué)的資料信息。多數資料來(lái)自MONICA隊列或同樣可靠的來(lái)源。體質(zhì)指數（BMI）超過(guò)30kg/m2即為肥胖。例如，身高180cm的男子體重超過(guò)100kg或身高160cm的女子體重超過(guò)75kg即為肥胖。以上述BMI來(lái)劃分，歐洲中年人的肥胖率為15％～20％。斯堪的納維亞和荷蘭情況較好，約為10％，東歐國家較為嚴重（東歐某些國家婦女的肥胖率為40％～50％）。
按上述肥胖率，英國、法國和德國各約有500萬(wàn)～1000萬(wàn)肥胖者，即使最好的衛生保健系統也難以應付如此眾多的肥胖者。因此，只能把具有嚴重并發(fā)癥的肥胖病人列為優(yōu)先治療對象。預防肥胖應成為一項重點(diǎn)工作。糖尿病學(xué)家觀(guān)察到目前糖尿病發(fā)病率正處于急劇上升之勢。在西方國家，三分之一的中年肥胖者（尤其是體脂呈中央分布狀態(tài)者）會(huì )發(fā)展成糖尿病。糖尿病發(fā)病驚人的增長(cháng)極可能是當前肥胖者迅速增多的結果。例如，最近10年來(lái)英國人的平均體重增加了1kg。
美國的情形比西歐的嚴重。美國的體重超重率已達33.3％（10年前為25.4％），肥胖率為22％，而美籍非洲人和墨西哥人婦女的肥胖率則高達40％。在美國某些印第安部族和太平洋島，肥胖率甚至高達80％。鑒于此，估計糖尿病危險也比歐洲肥胖者的高三分之一。
在某些發(fā)展中國家肥胖正急劇增多，如加勒比地區、南美和東南亞，而在澳大利亞土著(zhù)居民中和在波利尼西亞肥胖率已達80％。
在中國肥胖率只有百分之幾，但有跡象表明肥胖率也在增加。在人口如此眾多的國家，肥胖率增加1％就意味著(zhù)增加1000萬(wàn)肥胖者。已有證據表明富裕的中國人是糖尿病高危人群，也就是說(shuō)將來(lái)中國有可能面臨一個(gè)很大的問(wèn)題。近東和中東尚無(wú)現成的資料，但糖尿病患病率似乎正呈上升趨勢，這提示糖尿病的主要前兆——肥胖也呈上升趨勢。
兒童時(shí)期肥胖具有特別重要的意義，因為許多肥胖兒童到成年時(shí)仍然肥胖。然而，就兒童時(shí)期肥胖還沒(méi)有一個(gè)一致的定義，這正是IOTF要解決的問(wèn)題。研究結果提示，凡成年肥胖普遍的地方，兒童肥胖率也越高。
肥胖率因社會(huì )經(jīng)濟狀況有所不同，然而在發(fā)達國家，貧窮與肥胖率較高（尤其是婦女）有關(guān)聯(lián)，而在發(fā)展中國家，生活富裕而肥胖的危險卻較大。
經(jīng)濟損失
在某些國家已對肥胖的經(jīng)濟損失進(jìn)行了估測。估測不僅包括治療肥胖的費用，而且還包括肥胖引發(fā)的高血壓、血脂異常、痛風(fēng)、糖尿病、癌癥和心血管疾病等并發(fā)癥的治療費用。對因肥胖而過(guò)早退休和失業(yè)而造成的經(jīng)濟損失也進(jìn)行了估測。有些研究還扣除肥胖的有益作用，包括因骨質(zhì)疏松危險較小而骨折發(fā)病率下降。在芬蘭、荷蘭、法國、美國、澳大利亞和瑞典等國因肥胖造成的經(jīng)濟損失，保守的估計約為衛生保健總支出的3％～8％，至少與全部癌癥或艾滋病（AIDS）的相當。
病理生理學(xué)
肥胖是能量長(cháng)期處于過(guò)剩的結果，也就是說(shuō)入大于出。目前已能詳細測定各項能量輸出。能量輸出波動(dòng)最大的當屬肌肉做功，而對肥胖發(fā)病最有影響的是能量攝入量與體力活動(dòng)。而脂肪攝入量則具有特殊的意義，這不僅是因為脂肪的能量密度遠遠比其它營(yíng)養素高，而且還因為脂肪攝入量似乎很難控制。
能量平衡概念容易理解。典型的肥胖病人10年之中體重會(huì )增加約20kg，也就是說(shuō)從發(fā)胖開(kāi)始之日平均每日攝入的能量都超過(guò)30～40kcal（0.126～0.168MJ）。這種程度的日常能量超額量相當于不到半個(gè)三明治的能量，或相當于缺乏30min的低至中等強度的活動(dòng)(如散步或爬樓梯)。這在肥胖發(fā)生發(fā)展的漫長(cháng)過(guò)程中是很容易被忽略的。對于有關(guān)的控制機制尚未充分了解，盡管現有知識還不足，但是大多數人似乎都能保持相當適當的穩定體重。
遺傳因素
很早就已知道在肥胖發(fā)病過(guò)程中有遺傳因素參與，現已確定并克隆了參與能量調控的若干基因。當前注意的一個(gè)焦點(diǎn)是瘦素（leptin），一種只能在脂肪組織中產(chǎn)生的飽感信號蛋白。下丘腦感受器接收脂肪細胞充盈程度的信息，機體進(jìn)而對能量攝入進(jìn)行調控。然而對大量肥胖者進(jìn)行研究，結果提示在這方面有遺傳缺陷的極為罕見(jiàn)。肥胖者血液中瘦素濃度升高可能是產(chǎn)生瘦素的脂脂組織太多的緣故。瘦素似乎在人體發(fā)胖過(guò)程中只起了有限的作用，而對肥胖起重要作用的可能是其它基因。
肥胖的診斷與分類(lèi)
BMI可能是確定肥胖的最有效的尺度。IOTF的報告將BMI=25～30定為體重超重，而將BMI>30定為肥胖。BMI是衡量體脂總量的標準，但是體脂的分布狀態(tài)似乎也很重要。體脂呈中央狀態(tài)分布，尤其集中在腹內和內臟與肥胖并發(fā)癥有關(guān)，而臀股的脂肪過(guò)多與肥胖并發(fā)癥關(guān)系不大。肥胖的并發(fā)癥有血脂異常（極低密度脂蛋白升高，而高密度脂蛋白下降）、高血壓、胰島素耐受、葡萄糖耐受受損或糖尿病以及心血管病。腹部肥胖者常有尿酸升高、血紅蛋白和內分泌異常。脂肪中央分布是心血管病、糖尿病和腦卒中的強危險因素，而這種危險與其它常見(jiàn)并發(fā)癥前兆和BMI無(wú)關(guān)，與胰島素耐受極為有關(guān)。
盡管已有測量體脂分布的精確方法，如計算機斷層顯象法和磁共振成像法，但是臨床實(shí)踐卻要求用更簡(jiǎn)便的測量方法。腰圍除以臀圍（WHR）可滿(mǎn)足這一目的。男子的WHR不應大于1．0，女子的不應超過(guò)0．85。總之體脂分布易于研究，也很重要。WHR或腰圍應列入肥胖病人的檢查項目。
預防與治療
盡管幾乎還沒(méi)有有關(guān)肥胖預防的研究，但間接的證據表明，肥胖是可以預防的。應將對公眾健康的引導作為重點(diǎn)工作，包括宣傳教育活動(dòng)、生產(chǎn)制造跑步機等體育器械，以及在城市中設置自行車(chē)道和步行道。
治療原則當然是達到能量負平衡。短期減肥容易，但此后長(cháng)期保持體重則很難。只要體重不影響身體活動(dòng)，體重本身往往并不是最重要的問(wèn)題。與代謝性并發(fā)癥有關(guān)的疾病才是最值得注意的，只是適當減肥就可使這些疾病迅速得到緩解。要減至正常體重是不必要的，從長(cháng)期來(lái)看往往也是不切實(shí)際的。
減少能量攝入必須以使人能從事正常的活動(dòng)為原則。每天減少500～600kcal（0210～0251MJ）一般是能夠耐受的。應注意脂肪攝入量和能量密度大的食物。家庭參與很重要。
體力活動(dòng)與膳食并用比單獨使用更有效，長(cháng)期低強度體力活動(dòng)（如散步）與高強度體育活動(dòng)一樣有效。這很重要，因為大多數肥胖病人不習慣于體育活動(dòng)，并會(huì )中斷這種充滿(mǎn)活力的養生法。治療的初步目的不是循環(huán)系統的改善，而是“代謝性改善”，包括體脂、血壓和代謝異常等的改善。盡管要獲得這些益處需要長(cháng)期進(jìn)行低強度體力活動(dòng)，但病人容易堅持到底，低強度的體力活動(dòng)包括散步和騎自行車(chē)（每小時(shí)消耗約100kcal能量），應天天堅持。
改變生活習慣是肥胖治療的一個(gè)重要組成部分，除了養成體育活動(dòng)習慣，還應記錄每日食物攝入量、進(jìn)餐次數、進(jìn)餐時(shí)間間隔、杜絕暴飲暴食等。藥物治療應用來(lái)支持膳食－運動(dòng)養生法，而不應只服藥而不注意膳食和運動(dòng)，并且減肥藥物治療需要在醫生指導下進(jìn)行。藥物治療帶來(lái)的危險應與肥胖本身的危險相抵。如果BMI超過(guò)30，并且膳食、運動(dòng)和改變行為未果，或者BMI超過(guò)25，并發(fā)癥雖經(jīng)治療然仍存在，則可考慮藥物治療。在某些國家：如法國、德國和英國，具有血清素拮抗劑作用的食欲控制劑已允許上市，但是對于這種藥的長(cháng)期作用尚未搞清。任何減肥藥都必須經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準方能上市。美國食品和藥物管理局提出，減肥藥應能使體重減輕10％，并且一年內體重反彈不應超過(guò)減肥重量的三分之一；生產(chǎn)廠(chǎng)家應做一或二年藥效和安全試驗。
減小胃容量的外科手術(shù)冶療可顯著(zhù)減肥，而且效果持久，但是這種辦法只用于某些嚴重的肥胖病人，如BMI超過(guò)35、并且有相關(guān)高危并發(fā)癥而非手術(shù)治療肥胖未果的肥胖病人。
對于兒童青少年肥胖應予特別關(guān)注。成年肥胖的治療旨在減肥，而兒童肥胖的治療則在于預防體重增加，但6歲之前不應治療。業(yè)已證明，強化行為方面的改變，包括增加體力活動(dòng)，對肥胖兒非常有效。兒童時(shí)期肥胖是成年時(shí)期的一個(gè)重要危險因素，即使不很胖的兒童也有可能成為肥胖成年人。
通過(guò)限制高能量密度食物的份量進(jìn)行食物治療的目的是減少能量攝入量。應限制方便食品的消費量，因為這類(lèi)食品往往脂肪含量很高。一般來(lái)說(shuō)兒童是活潑好動(dòng)的，應鼓勵肥胖兒童多活動(dòng)，特別是一般的體育活動(dòng)，而不是競技活動(dòng)。減少靜止不動(dòng)也很重要。看電視、玩電腦和電視游戲與兒童肥胖有關(guān)，尤其是在做這些靜坐不動(dòng)的活動(dòng)時(shí)往往吃一些高能量小吃。應避免對肥胖兒童少年用藥物和手術(shù)減肥。
預防兒童時(shí)期肥胖也很重要，這涉及到父母的態(tài)度，如食物采購與提供、體育活動(dòng)習慣的培養等。在教育孩子選擇健康食品、養成良好的飲食習慣和運動(dòng)愛(ài)好方面，學(xué)校也可發(fā)揮很大作用。
參考文獻
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