作者：Rebecca 翻譯： 周義軍 審校： 孫建琴
貧血概念的提出
　　最早提出的概念是營(yíng)養性貧血，雖然現在很少使用，它出現在國際營(yíng)養性貧血咨詢(xún)小組（International Nutritional Anemia Consultative Group, INACG）的工作文件中。“營(yíng)養性貧血”的定義是在1968年WHO的一份技術(shù)報告中提出的，它指“由于一種或幾種必需營(yíng)養素缺乏（無(wú)論是什么原因）引起血液中血紅蛋白含量低于正常水平的一種狀態(tài)。”
　　為了確定哪一種營(yíng)養素缺乏在其中起著(zhù)最主要的作用？WHO在孕婦當中進(jìn)行了一系列研究，對貧血、血漿中葉酸、轉鐵蛋白飽和度和血漿中維生素B-12進(jìn)行了評定。結果發(fā)現，40~99%的孕婦中存在鐵缺乏，毫無(wú)疑問(wèn)鐵缺乏在貧血中起著(zhù)最主要作用（WHO 1968）。
　　根據研究人員所選用的指標，鐵缺乏的發(fā)生率比葉酸或B-12缺乏高10倍左右，這對他們得出結論有較大影響。然而，將貧血在人群中流行的數據與鐵缺乏在人群中流行的數據進(jìn)行比較時(shí)，卻發(fā)現它們之間的聯(lián)系不明顯。血紅蛋白和轉鐵蛋白飽和度之間存在很強的相關(guān)性（r=0.56，P<0.001），與血漿中葉酸的相關(guān)性更強（r=0.82，P<0.001）。而血紅蛋白與血漿B-12則沒(méi)有明顯的相關(guān)性（Baker和DeMaeyer，1979）。
　　Baker和DeMaeyer對鐵缺乏的特定重要性進(jìn)行重新闡述：“引起營(yíng)養性貧血的主要因素是鐵缺乏。另外，在某些人群中，尤其是孕婦中，葉酸缺乏也發(fā)揮一定的作用。”
　　1985年，DeMaeyer和Adiels Tegman發(fā)表了一篇題為“全球貧血流行情況”的文章。作者從大量研究文獻中匯編了貧血的全球數據。該文中所列的數據反映貧血和缺鐵性貧血的全球流行情況。在那篇文章中，作者認為營(yíng)養性貧血是全球貧血流行的一個(gè)很大的組成部分，鐵缺乏是營(yíng)養性貧血的最常見(jiàn)的原因。作者推測，成年男性中發(fā)生的貧血不是因為鐵缺乏，但婦女和兒童發(fā)生的貧血，估計大約有50%是由于鐵缺乏（DeMaeyer和Adiels Tegman，1985）。
　　緊接著(zhù)的概念變革是從營(yíng)養性貧血（其中缺鐵性貧血是重要組成部分）轉向缺鐵性貧血。缺鐵性貧血是一個(gè)重要的公共衛生問(wèn)題，這反映在1989年WHO專(zhuān)論的題目“通過(guò)初級衛生保健預防和控制貧血（Preventing and Controlling Iron Deficiency Anaemia Through Primary Health Care）”中，表明缺鐵性貧血仍然是當今世界最常見(jiàn)的營(yíng)養失調問(wèn)題。到目前為止，仍然認為缺鐵是貧血最常見(jiàn)的原因。另外，它可能與葉酸缺乏，尤其是妊娠期葉酸缺乏有關(guān)。與其他營(yíng)養素如維生素B-12、維生素B6及銅等缺乏的公共衛生意義不大，因為人群中這些營(yíng)養素缺乏不常見(jiàn)（DeMaeyer et al 1989）。
1993年，世界衛生組織（WHO）/聯(lián)合國兒童基金會(huì )（UNICEF）/聯(lián)合國大學(xué)（UNU）進(jìn)行了磋商，對概念又作出了修改，即將缺鐵性貧血改為鐵缺乏問(wèn)題。大會(huì )認為，貧血是鐵缺乏的一個(gè)信號，鐵缺乏不是引起貧血的歸因(WHO/UNICEF/UNU,未發(fā)表)。與會(huì )者聲稱(chēng)：“因為貧血是用于篩選缺鐵的一個(gè)最常用的指標，因此，貧血、鐵缺乏和缺鐵性貧血時(shí)常交替使用。然而，輕度至中度的鐵缺乏雖然沒(méi)有出現貧血，但也存在著(zhù)功能性損傷。”
　　然而，最近在非洲召開(kāi)的一次會(huì )議提出要全方位思考貧血的原因和概念。因此，大會(huì )主題內容為：“雖然在非洲鐵缺乏是導致貧血的主要因素，但也存在許多其它因素的共同作用，包括其他營(yíng)養素缺乏（如葉酸、維生素A）、瘧疾、HIV、其他感染性疾病、鐮狀細胞病及其他遺傳性貧血。因此，超出鐵缺乏，聚焦于主要問(wèn)題：貧血。”
　　在過(guò)去的3年里，（貧血概念）存在語(yǔ)言上的混亂，這可以由最近3次專(zhuān)家委員會(huì )的聲明中看出：1）“鐵缺乏不是貧血唯一的原因，但發(fā)生貧血的地方，鐵缺乏常常是最普遍的原因。(Stoltzfus and Dreyfuss 1998)” 2）“貧血的病因是多方面的，而且是變化著(zhù)的。引起貧血的因素可以是飲食因素、瘧疾、腸道寄生蟲(chóng)、HIV或者某種基因性血紅蛋白病，且這些致病因素可以相互作用。(Gillespie and Johnston 1998)”3）“雖然在相對貧困的環(huán)境下缺鐵是導致貧血的主要原因，但貧血也與其他因素有關(guān)。當缺鐵的情況得到改善時(shí)，貧血的其他病因將發(fā)揮更重要的作用。但除了發(fā)生于非洲某些人群中的鐮狀細胞血癥外，其發(fā)病水平不足以作為公共衛生問(wèn)題加以關(guān)注。因此，除了瘧疾高發(fā)區外，進(jìn)行有效的補鐵解決貧血這個(gè)公共衛生問(wèn)題。”(UNICEF/UNU/WHO/MI 1999)
　　這些概念上的混淆會(huì )影響我們設計干預計劃和評估效果，對我們估計貧血的流行及分布也產(chǎn)生很大影響，這為我們提出了另一個(gè)歷史性的命題。

我們（的數據）如何得來(lái)的？（WHERE HAVE WE COME FROM？NUMBERS）
　　自從1985年DeMaeyer和Adiels-Tiegman對營(yíng)養性貧血患病程度進(jìn)行了首次預測以來(lái)，預測其患病率已經(jīng)明顯地增高了，其增長(cháng)速度超過(guò)全球人口增長(cháng)速度。當然，所有的預測是來(lái)源于對血紅蛋白的測定。對鐵缺乏和缺鐵性貧血的患病預測是建立在貧血的數據和一系列假定基礎之上的。因此，對血紅蛋白水平的闡述是很重要的。在1972年WHO的一份技術(shù)報告中是這樣表述的，“在每個(gè)個(gè)體中存在一個(gè)自我調控機制，來(lái)控制著(zhù)血紅蛋白的水平，但是，不知道是否存在一個(gè)最適宜的水平，這個(gè)水平對個(gè)體來(lái)說(shuō)是‘正常’的。……當考慮到年齡、性別、是否受孕及海拔高度等因素時(shí)，正常值的分布在全世界可能是一致的。(Baker and DeMaeyer 1979)”WHO對貧血的定義既沒(méi)有明確說(shuō)明人的最適功能，也沒(méi)有說(shuō)明鐵缺乏相比于其他因素的易感性或特異性。另外，也有觀(guān)點(diǎn)認為血紅蛋白在全世界的確切分布并不相同。(UNICEF/UNU/WHO/MI 1999)
　　1985年對全球貧血匯總的數據中(DeMaeyer and Adiels-Tegman 1985)，50%的貧血是由鐵缺乏引起，這些數據均被WHO(DeMaeyer et al. 1989)和聯(lián)合國營(yíng)養小組委員會(huì )(Gillespie et al. 1991)引用過(guò)。但到了1993年，采用1985年De Maeyer和Adiel-Tiegman的數據時(shí)則將之稱(chēng)為缺鐵性貧血(Levin et al. 1993, WHO/UNICEF/UNU未發(fā)表)。1996年，在疾病全球負擔研究的項目（the Global Burden of Disease project）里，根據新的全球人口數量對貧血的患病人數進(jìn)行了更新，但仍稱(chēng)之為缺鐵性貧血。1997-1998年，有三份研究報告認為受影響的人數高達21億；Draper將此人數作為缺鐵性貧血的人數，但另外一些資料則認為這是存在鐵缺乏狀況的人數（Gillespie and Johnson 1998,Stoltzfus and Dreyfuss 1998）。UNICEF/UNU/WHO/MI的技術(shù)報告認為受缺鐵及缺鐵性貧血影響的人數達到35億。1999年，WHO在一次國際營(yíng)養性貧血咨詢(xún)小組（INACG）會(huì )議上的報告預測，全球貧血人數是20億（患病率30%，全球人口超過(guò)60億），缺鐵人數估計高達50億，即世界人口的80%，后者是通過(guò)貧血人數乘2.5得來(lái)的(INACG 2000)。這個(gè)權數是根據美國婦女和兒童中，缺鐵人數與缺鐵性貧血人數比為2.5(Yip 1994)得來(lái)的，并經(jīng)過(guò)WHO/UNICEF/UNU討論的。其前提是假定美國的這種關(guān)系也適于全球，這種假設得到INACG認可。另外，這個(gè)權數僅適于缺鐵與缺鐵性貧血，而不是所有的貧血。
　　因此，自1985年后的15年里，關(guān)于這個(gè)問(wèn)題的概念從缺鐵性貧血轉變到鐵缺乏（無(wú)論是否有貧血），受影響人數從6億增加到35-5億，考慮到全球人口增長(cháng)的因素后，患病率從全球人口的15%上升到60-80%。我認為，這種預測是不可信的。

未來(lái)我們如何辦（WHERE DO WE GO FROM HERE）？
　　本次會(huì )議的目的是在聯(lián)系潛在危險因素（即缺鐵或缺鐵性貧血）與健康效應的證據基礎上，重新定義缺鐵這個(gè)公共衛生問(wèn)題，使之便于測量和查詢(xún)。其基本點(diǎn)是建立患病預測的基礎，使得我們能夠測量患病情況，所測結果能代表真正的健康危險性。而不象過(guò)去的十年那樣，得到最大的患病數據，這些不可信的患病預測結果并不能改善人群的健康狀況。
　　公共衛生的科研人員和專(zhuān)業(yè)工作者在解決缺鐵性貧血的問(wèn)題上正面臨著(zhù)兩大挑戰：一是很難再獲得政策的全力支持；二是很難證明控制貧血的措施獲得了成功。我們解決第一個(gè)問(wèn)題的辦法是舉行更多的會(huì )議和發(fā)表更多的倡議。對第二個(gè)問(wèn)題的辦法是提出我們對問(wèn)題的干預措施及它們的效果。對問(wèn)題下一個(gè)更清晰、更引人注目的定義可以極大地幫助解決這兩大挑戰。如果我們根據貧血對健康的影響，而不是根據來(lái)描述這個(gè)問(wèn)題，那么我們向國際社會(huì )的呼吁可能會(huì )更有效。如果我們制訂的目標和評價(jià)措施是清楚的、能有效測量并以生物過(guò)程為基礎，那我們會(huì )發(fā)現，我們的干預措施比以前所描述的更有效。
　　我認為這個(gè)過(guò)程中至少有四個(gè)關(guān)鍵步驟：一是確定致病因素。引起功能減弱（致病、致殘或死亡）的原因是什么？是鐵缺乏本身？還是缺鐵性貧血？或者其他原因的貧血所引起的？二是預測對人群健康影響的程度。相對危險是多大？其他效應指標的大小如何？三是預測致病因素的流行狀況。四是證實(shí)以降低致病因素的有效方法或切斷引起健康損害的途徑。