陳君石 （中國疾病預防控制中心營(yíng)養與食品安全所，北京 １０００５０）
背 景
　　脂肪吃多了會(huì )增加發(fā)生癌癥的危險性，特別是乳腺癌、前列腺癌和結腸／直腸癌。這幾乎已成為一般消費者的常識，也往往見(jiàn)諸于某些國家的防癌膳食指南，如１９８２年美國科學(xué)院出版的“膳食、營(yíng)養與癌癥”１。這一說(shuō)法是基于大量動(dòng)物試驗和生態(tài)學(xué)流行病學(xué)研究的結果。動(dòng)物試驗一致地表明在飼料中增加不論何種類(lèi)型脂肪均會(huì )明顯增強多種化學(xué)致癌物（如，二甲基苯蒽－乳腺癌、黃曲霉毒素－肝癌等）的致癌作用。大量生態(tài)學(xué)（橫斷面）研究也一致表明膳食總脂肪和動(dòng)物性脂肪攝入量與多種癌癥的死亡率或發(fā)生率呈明顯的正相關(guān)。如，幾項國際性生態(tài)學(xué)研究均表明膳食總脂肪攝入量與乳腺癌發(fā)生率的相關(guān)系數高達０．７～０．９ ２。
　　然而，自上世紀９０年代以來(lái)，大多數前瞻性研究和不少病例－對照研究并未發(fā)現膳食總脂肪攝入量與乳腺癌、前列腺癌和結腸／直腸癌的發(fā)生有相關(guān)。而前瞻性研究在流行病學(xué)研究中被認為是在病因學(xué)研究中舉足輕重的一類(lèi)研究，因為它是對同一個(gè)隊列從沒(méi)有發(fā)生癌癥時(shí)即開(kāi)始跟蹤，可以避免生態(tài)學(xué)和病例－對照研究中常發(fā)生的許多混淆因素，如吸煙、飲酒等對癌癥發(fā)生有重要影響的因素。因此，這些前瞻性研究的陰性結果給膳食總脂肪會(huì )增加癌癥發(fā)生這一個(gè)已得到普遍認同的看法投下了很大的陰影。
　　本文擬根據世界癌癥基金會(huì ) ＷＣＲＦ １９９７ 所出版的“食物、營(yíng)養與癌癥預防”２這本權威性著(zhù)作，并參考世界衛生組織 ＷＨＯ ２００２ 即將出版的“膳食、營(yíng)養與慢性疾病預防”３ 這一技術(shù)報告討論膳食脂肪與幾種主要癌癥的關(guān)系，包括總脂肪、不同類(lèi)型脂肪和膽固醇。

總脂肪
　　本文擬重點(diǎn)討論過(guò)去認為與膳食總脂肪最有關(guān)的乳腺癌、前列腺癌、結腸／直腸癌。

乳腺癌
　　膳食脂肪與乳腺癌關(guān)系的假說(shuō)在２０世紀８０～９０年代一直是科學(xué)上矛盾和爭論的熱點(diǎn)。在ＷＣＲＦ的報告中，共有１１項前瞻性研究和23項病例-對照研究分析了膳食脂肪與乳腺癌的關(guān)系。
　　在前瞻性研究中，有１０項報道總脂肪未顯著(zhù)地增加乳腺癌的危險性，而只有一項有９９個(gè)病例的研究報道總脂肪攝入量的最低四分位人群組的乳腺癌危險性顯著(zhù)降低。這些都是西方人群的研究，都校正了生育史、家族史、教育、體質(zhì)指數和飲酒等因素。這些研究中最大的一項是哈佛大學(xué) Ｗｉｌｌｅｔｔ的研究，共發(fā)生１４３９例乳腺癌，其中總脂肪攝入量最高十分位人群組的ＲＲ為１．０（０．７～１．３，絕經(jīng)前）和０．９（０．７～１．１，絕經(jīng)后）。Ｈｕｎｔｅｒ １９９６ 對７項前瞻性研究進(jìn)行ｍｅｔａ分析，共包括３３７８１９名女性和發(fā)生的４９８０病例。分析表明脂肪攝入量高不增加乳腺癌的危險性，調整能量攝入后脂肪攝入量最高四分位人群組的ＲＲ為１．１（０．９～１．２）。
　　在２３項病例－對照研究中，有１９項研究了總脂肪攝入量與乳腺癌的關(guān)系。其中荷蘭、丹麥和中國的三項研究報道最高五和四分位人群組的乳腺癌危險性顯著(zhù)增加，ＲＲ分別為３．５（１．６～７．６）、１．５（１．２～１．８）和１．７（１．０～２．１）。其他研究均顯示不顯著(zhù)的相關(guān)性，其中有９項的ＲＲ為１．３～１．５。Ｈｏｗｅ １９９０ 對１２項病例－對照研究進(jìn)行ｍｅｔａ分析，包括４３１２名病例和５９７８名對照。其中４項見(jiàn)到總脂肪與乳腺癌呈顯著(zhù)正相關(guān)，６項呈不顯著(zhù)的正相關(guān)，而另２項呈保護性相關(guān)。合并分析的結果表明高脂肪攝入與乳腺癌危險性呈顯著(zhù)正相關(guān)（每天增加１００ｇ脂肪，ＯＲ＝１．３５，Ｐ＜０．０００１）。
　　ＷＣＲＦ報告２的結論是：各種分析性流行病學(xué)研究結果并不強烈支持成年后總脂肪攝入量與乳腺癌有病因學(xué)關(guān)系。大部分前瞻性研究顯示總脂肪攝入與乳腺癌不相關(guān)。病例－對照研究的結果不一致，但提示攝入較多脂肪可以輕度到中等度地增加乳腺癌危險性。雖然，國家間的比較分析顯示脂肪攝入與乳腺癌呈強正相關(guān)，但這可能是脂肪以外其他因素作用的結果。如果將相關(guān)性證據的強弱分為四等（即充分、很可能、可能和不充分），則ＷＣＲＦ報告的評價(jià)是：總脂肪高的膳食“可能”增加乳腺癌危險性。

前列腺癌
　　盡管在若干前瞻性研究中包括脂肪與前列腺癌危險性關(guān)系的研究，但是只有兩項研究的膳食數據足以計算總脂肪攝入量。美國一項有５１５２１名專(zhuān)業(yè)人士的隊列，追訪(fǎng)３～４年后，高脂肪攝入者的晚期前列腺癌危險性輕度增加（ＲＲ＝１．７），但統計學(xué)上不顯著(zhù)。另一項也是在美國開(kāi)展的研究報道在夏威夷的７９９９名日本裔男性隊列中，未見(jiàn)總脂肪攝入量與前列腺癌危險性有關(guān)。
　　在報道總脂肪攝入量的９項前列腺癌病例－對照研究中，有７項發(fā)現脂肪攝入較多者的前列腺癌危險性增加，其中３項有統計學(xué)的中度到強度顯著(zhù)性相關(guān)，其脂肪攝入量居高百分位者的ＯＲ為１．９～２．９，而其他４項危險性增加不顯著(zhù)的研究的ＯＲ為１．５～１．９。在另外兩項中，總脂肪攝入量與前列腺癌危險性不相關(guān)。其中一項是在比西方人脂肪攝入量低得多的日本人中進(jìn)行的；另一項是在加拿大進(jìn)行的。
　　ＷＣＲＦ報告２ 的結論是：在報道總脂肪攝入量較高可增加前列腺癌危險性的７項病例－對照研究中，只有一項在估計危險性時(shí)調整了總能量攝入。鑒于脂肪在總能量中所占的比例較大，因而區分脂肪與能量的作用，對于研究結論有重要意義；因此，盡管在表面上結果比較一致，在解釋數據時(shí)必需謹慎。ＷＣＲＦ報告２的評價(jià)是：總脂肪量高的膳食有“可能”增加前列腺癌的危險性。

結腸／直腸癌
　　在５項有關(guān)總脂肪與結腸／直腸癌危險性的前瞻性研究中，有４項發(fā)現兩者間無(wú)聯(lián)系。另一項著(zhù)名的美國護士隊列研究發(fā)現脂肪攝入量在最高五分位女性的結腸／直腸癌危險性為最低五分位者的兩倍。
　　Ｈｏｗｅ等 １９９７ 總結的總數為５２８７名病例和１０４７８名對照的１３項病例－對照研究中，發(fā)現在調整能量攝入后，高膳食脂肪并不增加結腸／直腸癌的危險性（ＯＲ＝ ０．９ ０．８～１．１）。然而，另一項美國的病例－對照研究報道男性攝入總脂肪多可顯著(zhù)增加直腸癌的危險性（ＯＲ＝ ３．２ Ｐ＜０．０５），但女性則不相關(guān)。另外調整了能量攝入的５項病例－對照研究的結果互相矛盾。其中３項發(fā)現總脂肪攝入量與結腸／直腸癌不相關(guān)；而另２項發(fā)現有統計學(xué)意義的正相關(guān)（其中一項只對直腸）。
　　有３項大型生態(tài)學(xué)研究發(fā)現總脂肪攝入與結腸癌死亡率或發(fā)病率呈高度正相關(guān)。與此相反，在美國按州和在英國按區的脂肪消費量，以及在兩國按時(shí)間趨勢分析，結腸癌死亡率均與脂肪攝入量不相關(guān)。
　　ＷＣＲＦ報告２ 的結論是：綜合流行病學(xué)研究和動(dòng)物實(shí)驗結果，加上有關(guān)機制的支持，表明總脂肪含量高的膳食“可能”增加結腸／直腸癌的危險性。

不同類(lèi)別的脂肪
　　按照脂肪酸組成，可以將脂肪分為飽和脂肪、單不飽和脂肪和多不飽和脂肪三類(lèi)。有的學(xué)者強調在脂肪與癌癥的關(guān)系中，也許總脂肪并不是主要的，而應該分別研究不同類(lèi)別脂肪的作用。

飽和／動(dòng)物脂肪
　　在一份合并７項乳腺癌隊列研究的分析中，飽和脂肪或動(dòng)物脂肪與乳腺癌危險性未見(jiàn)明顯相關(guān)；在校正能量攝入后，飽和脂肪和動(dòng)物脂肪攝入最高五分位人群組的ＲＲ分別為１．１ １．０～１．２ 和１．０（不顯著(zhù)）。另一份對１２項病例－對照研究的合并分析發(fā)現飽和脂肪攝入多與絕經(jīng)后乳腺癌危險性增加有關(guān)，其攝入量最高五分位人群組的ＯＲ為１．５７ Ｐ＜０．００１。其他一些分析也得到相似的結果。與總脂肪相比，有更多的病例－對照研究報告動(dòng)物或飽和脂肪可增加乳腺癌危險性。此外，國家間生態(tài)學(xué)研究也表明動(dòng)物脂肪攝入量與乳腺癌發(fā)生率呈明顯正相關(guān) ｒ＝０．６～０．８。ＷＣＲＦ報告２的結論是：飽和脂肪與乳腺癌相關(guān)的證據不一致。前瞻性研究顯示不相關(guān)，而部分病例－對照研究顯示有顯著(zhù)相關(guān)。從總體上看，飽和脂肪與總脂肪在與乳腺癌相關(guān)性的模式方面并無(wú)太大差別，即“可能”增加乳腺癌危險性。
　　在４項報告飽和脂肪攝入量與前列腺癌危險性關(guān)系的前瞻性研究中，一項在夏威夷的日裔人群的研究發(fā)現不相關(guān)，美國一項大型（５１５２１人）隊列研究發(fā)現飽和脂肪攝入量與前列腺癌危險性不相關(guān)，但是動(dòng)物脂肪攝入量最高五分位男性的危險性呈統計學(xué)上的邊緣性增加（ＲＲ＝１．６ １．０～１．８）；另２項研究均發(fā)現動(dòng)物脂肪高的膳食有輕度的危險性增加，攝入量高者的ＲＲ為１．４～１．６（顯著(zhù)）。在報道飽和／動(dòng)物脂肪與前列腺癌危險性有關(guān)的７項病例－對照研究中，有６項表明攝入量較高者的危險性增加，其中４項有統計學(xué)的顯著(zhù)性，ＯＲ＝１．７～３．２。然而，其中僅有２項在估計危險性時(shí)調整了能量攝入。ＷＣＲＦ報告２的結論是：飽和／動(dòng)物脂肪攝入量與前列腺癌危險性的現有資料表明與總脂肪所見(jiàn)到的模式相似。含飽和／動(dòng)物脂肪多的膳食“可能”增加前列腺癌的危險性。
　　有５項關(guān)于飽和／動(dòng)物脂肪與結腸／直腸癌關(guān)系的隊列研究，其中一項報告飽和脂肪可大大減少結腸癌的危險性，而直腸癌的危險性都是中等度增加；２項研究報道動(dòng)物／飽和脂肪攝入高的人群組的ＲＲ分別為１．９ １．１～３．２ Ｐ＜０．０５ 和１．４（女性）；而另２項則未見(jiàn)明顯相關(guān)，ＲＲ為０．９～１．２。病例－對照研究的結果不一致，多數研究顯示飽和／動(dòng)物脂肪攝入多者結腸／直腸癌危險性增加，ＯＲ為１．５～２．６，其中部分有顯著(zhù)性。ＷＣＲＦ報告２的結論是：膳食中飽和脂肪多“可能”增加結腸／直腸癌危險性。

單不飽和脂肪酸
　　將７項乳腺癌的隊列研究合并分析，發(fā)現單不飽和脂肪與乳腺癌不相關(guān)，攝入量最高五分位人群組ＲＲ為１．０。另一方面，１２項病例－對照研究的綜合分析研究顯示單不飽和脂肪攝入多則絕經(jīng)后乳腺癌危險性增加（每增加４５ｇ／ｄ，ＯＲ＝１．４１ １．１９～１．６７）。但是，這些研究未校正能量攝入。ＷＣＲＦ報告２的結論是：大多數流行病學(xué)研究報道單不飽和脂肪與乳腺癌不相關(guān)，不同國家間的生態(tài)研究也顯示不相關(guān)。因此，富含單不飽和脂肪的膳食與乳腺癌危險性不相關(guān)，但不能與總脂肪的作用分開(kāi)。此外，攝入橄欖油多“可能”會(huì )降低乳腺癌危險性，其作用機制可能與單不飽和脂肪無(wú)關(guān)。
　　分析單不飽和脂肪與前列腺癌的研究很少。美國的一次前瞻性研究表明攝入量為最高五分位的男性的ＲＲ為１．６（０．６～４．０，不顯著(zhù)）。在３項病例－對照研究中，有一項發(fā)現危險性增高，而另兩項發(fā)現無(wú)實(shí)質(zhì)性相關(guān)。一項國際生態(tài)學(xué)研究也報道單不飽和脂肪消費量與前列腺癌發(fā)生率不相關(guān)（ｒ＝０．０２）。ＷＣＲＦ報告２的結論是：關(guān)于富含單不飽和脂肪膳食與前列腺癌危險性的證據不一致，無(wú)法做出評價(jià)。
　　共有４項隊列研究報道單不飽和脂肪與結腸／直腸癌的危險性。其中一項發(fā)現女性最高五分位攝入量者與最低五分位者相比，ＲＲ為１．７ １．０～２．９ Ｐ＜０．０５。其他３項均未發(fā)現相關(guān)性。在８項病例－對照研究中，２項報道正相關(guān)，單不飽和脂肪攝入量高者的ＯＲ分別為男性２．１ １．０～４．２、女性１．３ ０．７～２．４ 和２．０。另２項報道有保護作用，而另４項未發(fā)現有任何相關(guān)性。ＷＣＲＦ報告２的結論是：?jiǎn)尾伙柡椭九c結腸／直腸癌危險性關(guān)系的證據不一致，無(wú)法做出評價(jià)。

多不飽和脂肪
　　綜合分析７項隊列研究顯示多不飽和脂肪或植物脂肪攝入量與乳腺癌危險性不相關(guān)，經(jīng)校正能量攝入后，攝入量最高五分位人群組的ＲＲ為１．１ １．０～１．２ Ｐ＞０．０５。綜合分析１２項病例－對照研究，也顯示不相關(guān)。ＷＣＲＦ報告２的結論是：大多數流行病學(xué)研究結果提示多不飽和脂肪攝入量與乳腺癌危險性不相關(guān)。因此，富含多不飽和脂肪的膳食與乳腺癌危險性間的關(guān)系可能沒(méi)有獨立于總脂肪的相關(guān)性。
　　美國的一項隊列研究報道α－亞麻酸 ω３ＰＵＦＡ 攝入量高者晚年前列腺癌危險性大大增加，最高五分位攝入量經(jīng)能量校正后，男性ＲＲ為３．４ Ｐ＝０．００２；但同一研究中顯示α－亞油酸有統計學(xué)上不顯著(zhù)的輕度保護性相關(guān)，ＲＲ為０．６ ０．３～１．３。研究前列腺癌危險性與血漿中單種脂肪酸關(guān)系的一項隊列研究發(fā)現，α－亞麻酸水平較高，則危險性增加 ＲＲ為２．１ １．９～４．０ Ｐ＜０．０５；而亞油酸水平較高者的ＲＲ為０．６ Ｐ＞０．０５。從３項病例－對照研究中得到的結果不一致。一項報告多不飽和脂肪攝入量高者危險性顯著(zhù)增加；但另兩項則報告不相關(guān)。ＷＣＲＦ報告２的結論是：富含多不飽和脂肪膳食與前列腺癌危險性的證據不一致，無(wú)法做出評價(jià)。
　　在３項關(guān)于多不飽和脂肪攝入量與結腸／直腸癌危險性的前瞻性研究中，有兩項報道多不飽和脂肪攝入量高者結腸／直腸癌的危險性顯著(zhù)下降；而另一項研究則發(fā)現危險性有所增加。在７項病例－對照研究中，有２項報道多不飽和脂肪攝入多可增加結腸／直腸癌的危險性；一項報道結腸癌危險性增加，而直腸癌危險性減少；３項報道男性或女性危險性減少；而另一項則報道不相關(guān)。ＷＣＲＦ報告２的結論是：富含多不飽和脂肪的膳食與結腸／直腸癌危險性的證據不一致，無(wú)法做出評價(jià)。

膽固醇
血膽固醇水平
　　有不少流行病學(xué)研究，主要是病例－對照研究，報道癌癥病例的血膽固醇水平低于其對照；從而進(jìn)一步引申為血膽固醇水平低與癌癥危險性增加有關(guān)，特別是結腸癌，其次為肺癌、宮頸癌和乳腺癌。這個(gè)說(shuō)法甚至在一般消費者中都有一定市場(chǎng)，即認為血膽固醇低是不好的，因為可增加患癌癥的危險性。由于其與預防冠心病的減低血膽固醇的原則正好相反，應予以澄清。
　　Ｋｒｉｔｃｈｅｖｓｋｙ２對此問(wèn)題作了詳盡的分析，認為上述說(shuō)法是沒(méi)有根據的。首先，所報道的所有結果的相關(guān)性都比較弱，低血膽固醇男性與高血膽固醇男性相比，癌癥危險性?xún)H增加３０％。其次，男、女性結果的明顯不一致；因為，在女性中則見(jiàn)不到血膽固醇低增加癌癥危險性的現象。第三，病例－對照研究中病例組的血膽固醇水平低于其對照組這一現象，很可能是癌癥病人患病后膳食模式發(fā)生改變的結果，而不是低血膽固醇造成了癌癥危險性增加。
　　此外，應該指出并不是所有流行病學(xué)研究都一致報道血膽固醇水平低與癌癥危險性增加有關(guān)。實(shí)際上，在癌癥研究中有血膽固醇水平數據的并不多。一項涉及我國６５個(gè)縣的生態(tài)學(xué)研究表明血漿膽固醇水平與多種主要癌癥的死亡率明顯的正相關(guān)４。已包括總癌、肝癌、結腸癌、直腸癌、肺癌、白血病、腦腫瘤等 Ｐ＜０．０５。

膳食膽固醇
　　ＷＣＲＦ報告２中有５項前瞻性研究報道了膽固醇攝入量與乳腺癌的關(guān)系，沒(méi)有一項具有統計學(xué)顯著(zhù)性相關(guān)。其中４項的最高攝入量人群組的ＲＲ為０．７～１．２，另一項最高三分位攝入量的ＲＲ為２．２。Ｈｕｎｔｅｒ １９９６ 對７項隊列研究進(jìn)行綜合分析，結果顯示膽固醇與乳腺癌無(wú)明顯相關(guān)性，經(jīng)校正能量攝入后攝入量最高五分位人群組的ＲＲ為１．０８ ０．９７～１．２１。ＷＣＲＦ報告２中有７項病例－對照研究，其中一項報道膽固醇攝入量高可顯著(zhù)增加乳腺癌危險性（約２倍），其他研究均報告不相關(guān)。ＷＣＲＦ報告２的結論是：膳食膽固醇高可能與乳腺癌危險性不相關(guān)。
　　僅有３項病例－對照研究分析了膽固醇攝入與前列腺癌的關(guān)系。其中一項顯示攝入量為最高四分位的老年男性的前列腺癌危險性有統計學(xué)上不顯著(zhù)的增加 ＯＲ＝１．６，而７０歲以下男性中則見(jiàn)不到相關(guān)性。另外兩項研究報道不相關(guān)。ＷＣＲＦ報告２ 的結論是：膳食膽固醇攝入量與前列腺癌危險性關(guān)系的證據有限且不一致，無(wú)法做出評價(jià)。
　　在美國的兩項隊列研究中，無(wú)論是一項針對男性的研究，或是另一項針對女性的研究，均未發(fā)現膽固醇攝入量與結腸／直腸癌危險性有關(guān)。綜合１３項病例－對照研究結果（５２８７病例和１０４７８對照），發(fā)現膽固醇攝入量多會(huì )增加結腸／直腸癌危險性，調整能量攝入后的ＯＲ為１．３ １．２～１．５。ＷＣＲＦ報告２的結論是：總的研究結果顯示膳食膽固醇與結腸／直腸癌危險性不相關(guān)。

結 語(yǔ)
　　在膳食、營(yíng)養與癌癥的關(guān)系方面，要作出任何結論都必需依靠流行病學(xué)研究的結果；盡管動(dòng)物試驗與機制研究對于深入闡明其間的關(guān)系也具有重要作用。然而，在單個(gè)營(yíng)養素（如脂肪）與癌癥的流行病學(xué)研究中，不確定因素很多。其中最重要的一點(diǎn)是往往無(wú)法直接研究營(yíng)養素攝入量與癌癥危險性的關(guān)系，而不得不從食物的消費量來(lái)間接計算營(yíng)養素的攝入。這樣就難以排除食物中其他成分的影響。如在上述的各項關(guān)于脂肪攝入量與幾種癌癥危險性關(guān)系的研究中，均是通過(guò)所消費的食物中脂肪的含量來(lái)計算脂肪攝入量的，而膳食中含有脂肪的食物種類(lèi)繁多，成分均不一致。因此，難以確定所得到的結果是單純脂肪的作用，還是許多食物，至少是多種富含脂肪的食物的綜合作用。在這方面目前可能做的是校正膳食能量攝入。此外，就沒(méi)有更多“高招”了。
　　在考慮了以上種種因素后，對于上述脂肪與癌癥的研究結果的總的結論是：⑴ 目前尚沒(méi)有充分的科學(xué)依據表明膳食脂肪攝入多有增加癌癥危險性的直接作用；然而，⑵ 也不能排除總脂肪和飽和脂肪攝入多會(huì )輕度增加某些癌癥（如，乳腺癌、前列腺癌和結腸／直腸癌）危險性的“可能”；⑶ 膳食膽固醇攝入量與癌癥危險性無(wú)明顯相關(guān)。
　　盡管如此，不能忽視膳食脂肪通過(guò)肥胖增加癌癥危險性的間接作用。根據ＷＣＲＦ報告２和最近的ＷＨＯ報告３，肥胖增加女性子宮內膜癌危險性的證據是“充分的”；肥胖“很可能”增加絕經(jīng)后女性乳腺癌及腎癌危險性，也“可能”增加結腸／直腸癌危險性。眾所周知，脂肪作為能量密度最高的營(yíng)養素與肥胖的關(guān)系十分密切。因此，從防癌實(shí)踐出發(fā)，盡管脂肪攝入量多會(huì )增加癌癥危險性的證據并不“充分”，甚至還達不到“很可能”，而只是“可能”而已；然而，如果從脂肪—肥胖—癌癥的關(guān)系來(lái)考慮，控制膳食脂肪攝入作為預防肥胖的直接措施之一，對于防癌也是有積極意義的。

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