孫建琴，韓維嘉（上海華東醫院營(yíng)養科，上海 ２０００４０）
　　
１ 同型半胱氨酸是冠心病的新的危險因素

　　病理學(xué)和流行病學(xué)證據表明，傳統的心血管疾病危險因素：如肥胖、高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂、糖尿病、吸煙等，只可能解釋?zhuān)保驳剑玻车膭?dòng)脈粥樣硬化形成和血管疾病的發(fā)生。也就是說(shuō)，還有１／３到１／２的動(dòng)脈粥樣硬化形成和血管疾病應歸咎于傳統以外的因素。
　　１９６９年ＭｃＣｕｌｌｙ提出動(dòng)脈粥樣硬化的同型半胱氨酸ＨＣＹ理論，被譽(yù)為“同型半胱氨酸理論之父”。９０年代以后，通過(guò)諸多的實(shí)驗研究、流行病學(xué)、營(yíng)養素補充干預研究得出基本結論：血漿同型半胱氨酸水平增高是冠心病的獨立危險因素。２０％～３０％的冠心病患者伴有血漿同型半胱氨酸升高，人群歸因危險百分比為１０％。２７項研究的的ｍｅｔａ分析表明，同型半胱氨酸水平每升高５μｍｏｌ／Ｌ冠心病危險性分別增加６０％（男性）、８０％（女性），相當于血漿ＴＣ增加０．５ｍｍｏｌ／Ｌ２００ｍｇ／Ｌ。普通人群中血漿同型半胱氨酸中度增加非常普遍，并且這種增加與致命性及非致命性心血管疾病的危險性增加有關(guān)，二者的聯(lián)系與傳統危險因素無(wú)關(guān)。最近一項以女性為研究對象的前瞻性研究表明，血漿同型半胱氨酸濃度可以預測心肌梗塞和腦卒中。眾多研究普遍認為，血漿ＨＣＹ水平與心血管疾病的聯(lián)系穩定、聯(lián)系強度大、存在劑量反應關(guān)系、并具有合理性，可以用現有生物學(xué)知識解釋。（當然，也有個(gè)別相反的結論。）但迄今為止，還缺乏因果關(guān)系的流行病學(xué)證據。

２ 同型半胱氨酸的致病機制

　　血漿同型半胱氨酸含量增高公認的界定方法是以正常人群的第９５百分位數或平均值加２個(gè)標準差為截點(diǎn)，高于此值，定義為高同型半胱氨酸血癥。血漿同型半胱氨酸在５μｍｏｌ／Ｌ～１５μｍｏｌ／Ｌ之間為正常，若在１６μｍｏｌ／Ｌ～１００μｍｏｌ／Ｌ間，定義為輕中度高同型半胱氨酸血癥，＞１００μｍｏｌ ／ Ｌ則定義為重度。血漿同型半胱氨酸升高導致心血管疾病的機制主要有以下幾個(gè)方面：損傷內皮細胞；促進(jìn)血栓形成；增強ＬＤＬ致動(dòng)脈硬化作用；促進(jìn)血管平滑肌細胞增生；增加氧化應激和氧自由基水平。

３ 同型半胱氨酸代謝與Ｂ族維生素

　　同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，為必需氨基酸蛋氨酸的分解產(chǎn)物。同型半胱氨酸可以經(jīng)下述２條途徑代謝。一是當蛋氨酸過(guò)量時(shí)，同型半胱氨酸直接由“轉硫作用”（ｔｒａｎｓｓｕｌｐｈｕｒａｔｉｏｎ）途徑代謝，與絲氨酸以共軛硫鍵結合，該種結合為不可逆性結合。這一過(guò)程需要硫醚β合成酶（ＣＢＳ）催化，同時(shí)需要ＶＢ６作為輔酶參與。二是在蛋氨酸負平衡條件下，同型半胱氨酸主要經(jīng)“節約蛋氨酸的甲基化”（ｒｅｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎ）途徑代謝，這一過(guò)程需要蛋氨酸合成酶催化和亞甲基四氫葉酸還原酶（ＭＴＨＥＲ）催化。同型半胱氨酸代謝過(guò)程中需要ＶＢ６、ＶＢ１２和葉酸作為重要的輔助因子。血漿同型半胱氨酸含量增高將取決于２方面的因素：一方面，遺傳缺陷。如先天性同型半胱氨酸代謝酶缺乏（較為罕見(jiàn)，１／１５００００活產(chǎn)兒），則血漿同型半胱氨酸顯著(zhù)升高（可以達到２００～３００μｍｏｌ ／ Ｌ），血管栓塞（主要是靜脈栓塞）性疾病也明顯增多。另一方面的原因是葉酸、ＶＢ６、ＶＢ１２等Ｂ族維生素缺乏。

４ 增加Ｂ族維生素可降低血漿同型半胱氨酸水平

　　血漿同型半胱氨酸水平與血清葉酸、ＶＢ６、ＶＢ１２含量及其攝入量呈負相關(guān)。７０％的高同型半胱氨酸血癥者血清葉酸和Ｂ族維生素水較低。９５％的葉酸和ＶＢ１２缺乏癥的人群伴有高同型半胱氨酸血癥。體內葉酸的營(yíng)養狀況（血清或紅細胞葉酸含量或葉酸的膳食攝入量）被認為是最重要的血漿同型半胱氨酸濃度的決定因素，幾乎在所有的研究人群中，單獨補充葉酸或ＶＢ６、ＶＢ１２或同時(shí)補充都能降低血漿同型半胱氨酸濃度。有結果表明，單獨給予０．５～５ｍｇ／ｄ葉酸，同型半胱氨酸水平下降２５％；同時(shí)補充葉酸０．５～５ｍｇ／ｄ和ＶＢ１２ ５００μｇ／ｄ，下降３２％；同時(shí)給予葉酸０．５～５ｍｇ／ｄ和ＶＢ６ １６．５ｍｇ／ｄ，下降３２％。美國、加拿大等正在進(jìn)行的維生素對預防腦卒中的干預實(shí)驗（ＶＩＳＰ）、抗氧化劑在心血管婦女中的研究（ＷＡＣＳ），心肌梗塞的預防試驗（ＨＯＰＥ－２），均得出相似的結果。
　　目前需要驗證的問(wèn)題是，補充Ｂ族維生素降低血漿同型半胱氨酸以后，能否降低心血管疾病的危險并改善其預后。許多國家正在進(jìn)行隨機、雙盲有對照的實(shí)驗研究，評估降低血漿同型半胱氨酸的治療方法對降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率的影響。
　　膳食中葉酸等Ｂ族維生素主要來(lái)源于蔬菜水果、蛋類(lèi)和肉類(lèi)。以谷類(lèi)產(chǎn)品為載體進(jìn)行葉酸強化被認為是簡(jiǎn)便、有效、安全、經(jīng)濟的方法， １９９８年美國ＦＤＡ提出，谷類(lèi)產(chǎn)品中葉酸的強化量為１４０μｇ／１００ｇ。有人建議，冠心病患者或高危人群每天補充含葉酸 ４００μｇ的多種維生素可能有利于防止冠心病的進(jìn)展，而且是安全的。

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