達能營(yíng)養中心在全球
達能營(yíng)養中心第六屆學(xué)術(shù)研討會(huì )論文集
中國和美國的營(yíng)養教育：一個(gè)美國人的觀(guān)察
William Watkins *
美國約翰.霍普金斯
大學(xué)
在美國，營(yíng)養變遷——從營(yíng)養不良疾病到營(yíng)養過(guò)剩疾病，已經(jīng)基本上完成了。在二十世紀的大部分時(shí)間，公共衛生的頭號大敵是煙草。然而，在2003年10月美國疾病預防控制中心（CDC）宣布超重和缺乏體力活動(dòng)已經(jīng)超過(guò)煙草成為公共衛生的頭號大敵。營(yíng)養政策也因此變了嗎？
在中國，營(yíng)養變遷正在進(jìn)行。大部分中國人已經(jīng)達到了小康水平，因此主要的營(yíng)養問(wèn)題是營(yíng)養過(guò)剩。然而，仍然有一些中國人面臨營(yíng)養不良。由中國糧票的發(fā)展史可以看到中國的飛速發(fā)展；在進(jìn)入八十年代時(shí)，糧票通行全中國，人們不論是在飯館食用米飯、面條或是在市場(chǎng)購買(mǎi)糧食除了錢(qián)以外還需要糧票。現在，這些糧票成了收藏品，在英特網(wǎng)上是以高價(jià)交易的稀有品。
九十年代，中國實(shí)施的加碘鹽，不僅對于中國，對世界而言也是營(yíng)養領(lǐng)域一項重要成就。由具有加碘鹽家庭百分率地圖可以看出碘鹽生產(chǎn)的迅速增長(cháng)：在1995年沒(méi)有一個(gè)省份家庭消費符合推薦含量水平的碘鹽達到90%的目標；到了1997年有一些省份已經(jīng)達到了那個(gè)目標；到了1999年，絕大部分縣已達到了這一目標。營(yíng)養與健康教育在其中起到了重要的作用。這一突破讓健康領(lǐng)域的 人們認識到碘鹽缺乏的主要問(wèn)題不是甲狀腺腫大，而是在他們早期發(fā)育中由于碘嚴重缺乏導致的認知能力損害。對碘缺乏病（IDD）社會(huì )成本的認識有利地說(shuō)服了中國領(lǐng)導者，使他們認識到控制碘缺乏病是一項高經(jīng)濟效益的健康營(yíng)養干預措施。除了在法律上強制執行禁止銷(xiāo)售無(wú)碘鹽，也在全國范圍向普通消費者宣傳實(shí)施為什么要食用碘鹽。
但是健康教育像其他教育一樣，用教育的方法解決健康問(wèn)題需要持續地進(jìn)行，否則就會(huì )反復。營(yíng)養健康教育面臨的一個(gè)主要問(wèn)題是要認清市場(chǎng)經(jīng)濟的需求；中國政府對食鹽實(shí)行專(zhuān)營(yíng)使得一些食鹽生產(chǎn)商認為消費者別無(wú)選擇因而不用為他們的食鹽做廣告。但是食鹽生產(chǎn)商和相關(guān)的健康教育者必需認識到碘鹽是一種商品，也會(huì )和其他商品一樣進(jìn)行市場(chǎng)競爭。在一些地方，消費者仍然可以選擇買(mǎi)碘鹽或者非常便宜的非碘鹽，要么是散裝粗鹽或包裝較好的偽劣碘鹽。成功的健康教育必須意識到這種競爭。
員認為這一縮寫(xiě)很有用，但是其他領(lǐng)域的人們并不知道這一縮寫(xiě)的意思（并且非常容易與國際直撥電話(huà)相混淆）。在包裝的背面印有對消費者有用的健康信息，但經(jīng)常這些字體比技術(shù)說(shuō)明和對普通消費者無(wú)用的說(shuō)明的字體要小。而同時(shí)這些營(yíng)養說(shuō)明有時(shí)用了一些專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)讓文化水平不高的人難以理解。
健康教育也必須關(guān)注人們不愿購買(mǎi)碘鹽的原因。一些人感覺(jué)碘鹽不夠咸，沒(méi)有土鹽咸，也沒(méi)有除去雜質(zhì)的精制鹽感覺(jué)咸。還有一個(gè)類(lèi)似的問(wèn)題在少數民族地區尤為敏感，那就是他們認為碘鹽對消費者的生育能力有害。不管這些說(shuō)法是否有客觀(guān)的依據，一些消費者主觀(guān)認為就是如此。不幸的是，許多消費者不客觀(guān)地認為碘鹽的價(jià)格比較貴。針對貧困人群的健康教育材料應該承認這種事實(shí), 并且解釋為什么即使貧困人群也應該為碘鹽支付少量的額外的錢(qián)。
針對普通消費者的健康資訊應該用通俗的語(yǔ)言，這一點(diǎn)很重要。在中國的一個(gè)省份，鹽袋背面的說(shuō)明寫(xiě)著(zhù)：烹飪后加鹽。建議使用簡(jiǎn)單正式的地方語(yǔ)言“燒菜”，而不要用“烹飪”這么更正規的表述。那些認為“通俗易懂的語(yǔ)言”很重要的人也常認為用口語(yǔ)化的語(yǔ)言“那就太俗了”。
我們應該向非盈利的廣告學(xué)有效的口語(yǔ)化的語(yǔ)言，不要向健康教育同行學(xué)。在健康教育中這也許是一個(gè)反面的例子，但這是應用有效的口語(yǔ)化語(yǔ)言最好的例證之一。這是六十年代在美國政府剛剛禁止在電視中播放香煙廣告之前，云絲頓煙草公司的一則電視廣告。廣告語(yǔ)為：“Winston tastes good LIKE a cigarette should（云絲頓有香煙應該有的味道）”，英文老師指出這則廣告不合語(yǔ)法，應該是“Winston tastes good AS a cigarette should”。云絲頓公司以一則一位書(shū)生氣十足的女老師對語(yǔ)法的抱怨的新廣告相回應：她的講解被“我們需要什么，是要文法還是要通俗易懂？”的一片反對聲打斷。好的健康教育材料不需要刻意去不合文化或庸俗，但是如果必須在好的文法和有效的健康信息之間選擇，我們毫無(wú)疑問(wèn)的選擇后者。
另一個(gè)有效運用口語(yǔ)化語(yǔ)言的例子來(lái)自于美國奶制品市場(chǎng)協(xié)會(huì )。數年來(lái)，他們一直選用一張題為“牛奶八字胡子”的照片做廣告，照片的內容是嘴唇上有一道白色的印跡。它的廣告語(yǔ)為：“Got milk?”，比較正式的一種說(shuō)法應該是“Do you have milk? （你喝牛奶了嗎？）”但是這些廣告有意的避開(kāi)這種繁文縟節。
有一則廣告是成龍吊在一架直升飛機的下面向死亡挑戰的場(chǎng)面，配有一條健康信息。一位資深的健康教育者也許會(huì )說(shuō)：生命早期增加鈣的攝入量將有有助于降低患骨質(zhì)疏松的危險。但是牛奶的廣告商卻避免使用一些太專(zhuān)業(yè)的詞匯如“骨質(zhì)疏松”、“攝入”，而是用一些人人都可懂的語(yǔ)言“想要骨骼強壯嗎？您的骨骼在35歲以前都在不斷的生長(cháng)，牛奶中的鈣將幫助它們生長(cháng)，并保持骨骼更加強壯。
雖然在美國有許多營(yíng)養教育活動(dòng)成功的事例，在這里我們要討論一個(gè)失敗的事例——肥胖流行的預防，這也許是近年來(lái)最重大的一次失敗。近期一本名為“胖人之國”的書(shū)探討了“美國人如何成為全世界最胖的民族”的問(wèn)題。如果這一過(guò)失全怪罪于營(yíng)養教育是不公平的，通過(guò)對美國政府主要營(yíng)養教育指南的考察，使我們明白即便要責備，健康和營(yíng)養教育者將承擔什么樣的責任。
食物金字塔和膳食指南由美國政府定期頒布和作為健康膳食推薦使用。 現行使用的食物金字塔（92年修訂版）推薦美國人應該吃2~3 份肉制品（肉、家禽、魚(yú)、干豆、蛋和堅果），6~11 份面包、谷類(lèi)、米或面食等。中國膳食寶塔的模式與此相類(lèi)似。美國農業(yè)部每五年頒布一次膳食指南，2000年出版的最新一冊膳食指南中的建議總結起來(lái)有三點(diǎn)：以健康為目的，建立一個(gè)健康的基礎，理智地選擇。
肥胖和超重人數不斷增加的統計結果表明大多數美國人沒(méi)有遵照這一膳食指南。體質(zhì)指數（BMI）≥30即為肥胖，肥胖流行趨勢由行為危險因素監測系統所監測，該系統由美國CDC具體操作（見(jiàn)圖1）。在1985年，沒(méi)有一個(gè)州的肥胖流行率超過(guò)15%，并且大部分州沒(méi)有提供數據，在當時(shí)這個(gè)問(wèn)題是一個(gè)相對而言并不重要的指標。在1991年，有一個(gè)州的肥胖率超過(guò)了15%，到了1997年已有一些州的肥胖率超過(guò)了20%，到了2001年大部分州的成人肥胖率超過(guò)了20%，并且開(kāi)始有一個(gè)州的數據達到了25%。
圖一：2000年美國成人肥胖流行趨勢（行為危險因素監測系統BRFSS）
肥胖流行的因素有許多，有效的健康教育應該將這些所有的因素考慮進(jìn)去，在這里我們只探討其中的一部分：
在關(guān)注營(yíng)養問(wèn)題時(shí)，比較容易忽略一些重要的背景因素，例如：人性。中國有一句古話(huà)：人之初，性本善。但基督教認為人性并不是絕對的友善。在中世紀天主教中羅列了人性的七大罪惡，其中兩條就是：貪吃和懶惰。現代，許多人認為貪吃和懶惰是譴責用語(yǔ)。一位知名的美國部長(cháng)評論到：“我知道貪吃不好，但是我所認識的貪吃人很少。”但是看看他的身材，我們看到他能成為中世紀貪吃者的形象代表（參見(jiàn)圖2）。人們避免使用貪吃等譴責語(yǔ)言的部分原因是因為厭食者的人數在增加。大家認為讓人們覺(jué)得胖，總比由于病態(tài)的瘦導致的患病和死亡的危險要好。營(yíng)養教育者雖然不能控制但是必須記住這些重要的背景因素。
圖2：
營(yíng)養學(xué)家應該控制美國政府的營(yíng)養推薦。在美國，農業(yè)政策和營(yíng)養推薦都由美國農業(yè)部負責；在營(yíng)養變遷以前，當營(yíng)養不良是主要問(wèn)題時(shí)，推薦增加消費量既有利于農產(chǎn)品生產(chǎn)者又有利于消費者，是一個(gè)雙贏(yíng)的情況。然而，在營(yíng)養變遷后的時(shí)期，對大多數人而言，吃得多意味著(zhù)營(yíng)養狀況差。一個(gè)關(guān)于是否取消美國農業(yè)部的營(yíng)養推薦權的驚人提議出現在2003年10月份的參議院的聽(tīng)政會(huì )上。會(huì )上，來(lái)自哈佛大學(xué)公衛學(xué)院的Walter Willett教授指出“你看美國農業(yè)部的營(yíng)養建議，好像他們忘記了他們在喂人，而不是在喂馬。”參議員Peter Fitzgerald也問(wèn)到：“我們越來(lái)越大的腰圍和政府的膳食指南是否有關(guān)？……讓農業(yè)部管膳食指南就像讓狐貍看守雞圈。”
美國人已關(guān)注的一個(gè)營(yíng)養建議就是減少脂肪的攝入量。脂肪攝入占熱量的攝入由1977年的40%，降到了1995年的34%；但是這個(gè)下降是相對的，因為整個(gè)能量的攝入在增加，實(shí)際上脂肪的絕對攝入量增加了13%。大家只強調降低脂肪的攝入量，而忽略了降低整個(gè)能量的攝入。
當然，營(yíng)養教育者從來(lái)沒(méi)有說(shuō)過(guò)不用當心能量的攝入量，但是這些信息被諸多宣稱(chēng)食品是“低脂肪”“無(wú)脂肪”的等信息所淹沒(méi)，這樣，消費者就認為他們能夠盡興地吃這些“健康”的食品。由各類(lèi)食品進(jìn)行推廣的花費就能看出營(yíng)養教育者傳播他們信息的困難（圖3）。食物金字塔沒(méi)有真實(shí)地表明不同食物種類(lèi)的健康效益，并且在廣告上的花費又極大地扭曲了這一金字塔。（圖4~6：）
圖3：
圖4~6：
然而，對民眾來(lái)說(shuō)營(yíng)養教育太少了。美國的喜劇演員和漫畫(huà)家根據最新的營(yíng)養建議似乎與早先的建議相矛盾制作了不少笑話(huà)。（漫畫(huà)見(jiàn)圖7、8）事實(shí)上，營(yíng)養建議的核心是一致的，主要的矛盾來(lái)自于報紙的大標題忽略了科學(xué)家們研究結果的技術(shù)指標。但是，提出營(yíng)養建議的人士應該記住公眾到底需要多少建議。
圖7、8：
中國目前也面臨自身的肥胖問(wèn)題，雖然這問(wèn)題比美國的要小得多。希望中國能吸取美國的經(jīng)驗教訓。一些教訓：
· 大部分營(yíng)養信息不是來(lái)自營(yíng)養教育者，并且許多營(yíng)養信息并非有益健康。“少吃脂肪”如果不和“減少熱量攝入”一起使用，將有可能是有害的信息。
· 中國碘缺乏問(wèn)題的解決主要不是依靠衛生部門(mén)，而主要是食鹽工業(yè)。同樣，一些營(yíng)養問(wèn)題的解決也會(huì )有衛生部門(mén)以外的力量參與，例如：建筑師、城市規劃師、工程師、記者等等。
· 肥胖的預防不能只通過(guò)膳食，而是必須營(yíng)養與運動(dòng)相結合。任何有關(guān)的營(yíng)養教育會(huì )議都必須有從事如何增加體力活動(dòng)方面的專(zhuān)家參加。
· 要想增加體力活動(dòng)，就需要建筑師和城市規劃者的幫助。因為人性中貪吃和懶惰的傾向，使他們即使去24小時(shí)健身中心健身，也要乘電梯而不是走臺階上去（圖9）。
· 中國目前已遠離了“學(xué)習毛主席眾人游泳橫渡長(cháng)江”的政治運動(dòng)時(shí)代。但是長(cháng)江永遠都是一個(gè)進(jìn)行群眾運動(dòng)的好地方。
圖9：
作者簡(jiǎn)介：William Watkins 在Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health研究營(yíng)養不良、疾病和兒童發(fā)育之間的關(guān)系。他曾經(jīng)在中國、危地馬拉、印度尼西亞、秘魯、孟加拉國、坦贊尼亞和尼泊爾從事?tīng)I養研究項目。