呂陽(yáng)梅  張金惠  朱敏文  華  郁  李建平

西安市中心醫院，西安  710003

摘要： 目的 針對老年糖尿病（DM）的營(yíng)養治療和宣教方法存在的不足，研究一種方便、直觀(guān)、易被老年糖尿病人掌握、降糖效果可靠的新方法。方法 采用隨機化分患者為A組（新方法組）50例，B組（食品交換份法組）52例和C組（未宣教組）55例。A組：用“新型營(yíng)養治療方法”對患者進(jìn)行宣教。該方法分7個(gè)步驟查7個(gè)表。①根據身高和實(shí)際體重從表1中查到體重偏差率。②根據各種活動(dòng)的持續時(shí)間從表2中查到活動(dòng)強度。③根據年齡、身高、體重偏差率、勞動(dòng)強度、性別、氣溫在表3中查出相應的飲食型號。④根據飲食型號在表4中查出一周食譜。⑤根據食譜中的食物在表5中按血糖生成指數進(jìn)行食物換算。⑥根據換算出的食物量在表6中查到食物在常見(jiàn)容器中的刻度。⑦根據并發(fā)癥及遇到的特殊問(wèn)題在表7中查出飲食解決的方式。B組：用“食品交換份法”進(jìn)行宣教。即根據患者體型、勞動(dòng)強度從“成人DM能量需要與體重的關(guān)系”表中查出每日每公斤所需能量（MJ．kg^-1．d^-1），乘以標準體重即為1 d攝入能量，食物選擇及互換參照食品交換份法。C組：未宣教。3組常規藥物治療基本相同。結果 A組和B、C組比較，血糖（空腹、餐后）及糖化血紅蛋白水平顯著(zhù)降低(P<0.05)；相對性低血糖及低血糖發(fā)生率顯著(zhù)降低(P<0.05)；營(yíng)養KAP分數顯著(zhù)提高(P<0.05)。結論 新型營(yíng)養治療方法使糖尿病營(yíng)養治療方法完全表格化，簡(jiǎn)單直觀(guān)、效果可靠，使DM患者易認知、易掌握、易執行。該方法能明顯加快2型糖尿病人的空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白的下降速度，顯著(zhù)降低相對性低血糖及低血糖的發(fā)生率。

    關(guān)鍵詞: 糖尿病  營(yíng)養治療

 

 

    老年糖尿病（DM）是繼腫瘤、心血管病之后，威脅人們健康的第三殺手。最新的調查資料表明，全國60歲以上人群中，DM患病率已上升為11.34%，并有11.62%的糖耐量減低（IGT）患者。國內外長(cháng)期的臨床實(shí)踐已證明，不論哪一種類(lèi)型的糖尿病，病情是輕是重，有無(wú)并發(fā)癥，是否應用藥物治療，應用口服藥還是注射胰島素，都必須長(cháng)期堅持營(yíng)養治療。合理的營(yíng)養治療能有效控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。相反如果不采取營(yíng)養治療或營(yíng)養治療方法不合理，不但不能有效控制血糖，反會(huì )加速病情的發(fā)展。目前對于老年DM營(yíng)養治療方法一直采用食品交換份法，但在多年的臨床實(shí)踐中，發(fā)現此方法應用于老年DM患者存在以下4個(gè)問(wèn)題：①能量計算不準確，未考慮年齡、性別等因素對每日所需能量的影響。②能量調整不合理，未能根據病情的發(fā)展及時(shí)調整能量，以致相對性低血糖及低血糖發(fā)生率高。③飲食宜忌不明確，只考慮相同能量的換算，未考慮食物的血糖生成指數，以致患者盲目地攝入血糖生成指數高的食物，反而使血糖難以控制。④計算能量及交換份的過(guò)程太煩瑣，不易被老年糖尿病患者所接受。

本課題針對目前老年DM營(yíng)養治療和宣教中存在的問(wèn)題進(jìn)行研究，全面考慮影響能量的因素，準確計算能量，調整能量，并以表格的形式將新的營(yíng)養宣教方法表現出來(lái)，使患者不需任何計算，直接查表即可找到相應的飲食型號、每周食譜、常用食物在常用容器中的刻度等，為老年糖尿病患者提供了一個(gè)簡(jiǎn)便、有效的新方法。本研究采用新型營(yíng)養治療方法對老年糖尿病患者進(jìn)行營(yíng)養宣教，與食物交換份法進(jìn)行對比，結果新型營(yíng)養治療方法受到了患者的認可和關(guān)注，對于血糖控制的效果明顯，為臨床上治療老年糖尿病提供了一個(gè)新方案。

1.1  對象與分組：2002年11月至2003年6月，對自愿參與本研究的西安市中心醫院門(mén)診及住院的老年DM患者連續157例，隨機分為A組（新方法組）、B組（食品交換份法組）和C組（未宣教組），其中A組50例，B組52例，C組55例。納入標準：60歲以上的2型DM患者，性別不限。排除標準：有嚴重心、腦、肺、肝、腎等主要臟器合并癥的患者。

1.2 調查與監測：

1.2.1 對三組患者由專(zhuān)門(mén)統一培訓過(guò)的專(zhuān)業(yè)人員按照自行設計表格統一進(jìn)行3個(gè)調查：①一般情況：姓名、年齡、性別、文化程度、病程等。②營(yíng)養KAP評分，共100分，其中營(yíng)養知識17題，每題2分；對營(yíng)養干預的態(tài)度3題，每題4分；飲食行為9題，每題6分。③膳食情況：采用追蹤法，登記連續3d 的食物種類(lèi)及數量。

1.2.2 宣教前、宣教后3個(gè)月、6個(gè)月對三組患者統一進(jìn)行2個(gè)監測：①體格：身高、體重、腰圍、臀圍、血壓等。體質(zhì)指數（BMI）=體重（kg）/身高（m²），腰臀比[WHR=腰圍（cm）/臀圍（cm）]。②生化指標監測：空腹血糖、餐后血糖、血脂、腎功、糖化血紅蛋白。

1.3  宣教方法：為了避免來(lái)自主觀(guān)的誤差，除C組外，其余兩組患者分別由兩組經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓的工作人員進(jìn)行個(gè)體化宣教，教育材料分別用新型營(yíng)養宣教法和食品交換份法。確定統一標準、要求將內容要點(diǎn)講解深透。三組的常規藥物治療相同。

1.3.1  試驗組：分7個(gè)步驟，查7個(gè)表：

表1：體重偏差率（例）

 

表2  勞動(dòng)強度分類(lèi)(略)

表3  體重偏差率為0～4%者（65歲～69歲）飲食型號（例）

性   別	男				女			飲食 型號
活動(dòng)強度	臥床	輕體力	中體力		臥床	輕體力	中體力
65歲～69歲 身高					<156			1
	<160				157～168	<160	<152	2
	161～172	<164	<156		169～184	161～172	153～164	3
	173～184	165～174	157～166			173～184	165～174	4
		175～184	167～178				175～184	5
			179～184					6

注：若氣溫>30℃或氣溫<10℃時(shí)，在所查到的型號上加1。

制表過(guò)程：將各種身高、體重、勞動(dòng)強度、性別、年齡及氣溫等代入老年DM能量計算新公式[E=（1.3-0.005A）（2-W1÷W）×0.04×H×L×S×C計算。并對算出能量進(jìn)行上下線(xiàn)限定，即最高能量不大于7.94MJ（1900kcal，1MJ=239kcal），最低能量不小于5.02MJ，對算出的能量，每增加0.4184MJ能量型號加1，共8個(gè)型號。將每一型號反向歸納到各個(gè)年齡段（60～90歲，精確到1歲）、身高、體重偏差率（精確到5%以?xún)龋趧?dòng)強度、性別、氣溫中。

表4. 糖尿病及其合并高血壓、高血脂、冠心病患者2號飲食周食譜（例）

注：1.一天用油10g，鹽6g。

2.晚上睡前若要加餐，可從晚餐中分出25g主食。

3.以上副食的重量除雞塊、排骨外，均為生的凈重量，不包括皮、根等不能入口之物的重量。

4.以上主食的重量均為生的凈重量，如饅頭50 g，是指50 g面粉蒸的饅頭。

5.主要營(yíng)養成分：能量5.44MJ，蛋白質(zhì)63g，脂肪41g，碳水化合物170g。

表5：8類(lèi)食物交換份表。谷薯類(lèi)按血糖指數由低到高先后排列。蔬菜類(lèi)按含糖量由少到多先后排列。肉類(lèi)將低脂肪高蛋白食物（如魚(yú)肉）排列在前，高脂肪高蛋白食物（如豬肉）排列在后。

       表6：食物計量

熟大米飯在1次性飯盒中的刻度（例）

食物 名稱(chēng)	生	熟	容器名稱(chēng)	規格（cm）	熟大米飯 距離容器內棱值（cm）
大米	50g	75g	1次性飯盒	長(cháng)15，寬10，高4	2
大米	75g	100g+13 g	1次性飯盒	長(cháng)15，寬10，高4	1
大米	100g	150g	1次性飯盒	長(cháng)15，寬10，高4	0.5

制表過(guò)程：利用電子天平將面粉、大米等常用食物分別稱(chēng)量好25g、50g、100g、125g、200g、250g等6個(gè)型號的量，放置在每家都有或每家都可能隨時(shí)得到的容器中，如1次性杯、酸奶杯等。為了讓病人對食用頻率高的熟大米更加具體準確的掌握，我們對以上6個(gè)型號的生大米，每個(gè)型號稱(chēng)3份，然后加水在微波爐蒸熟，取3份熟大米的平均量作為相對準確值，然后放至常用容器中，量出在容器中的刻度。

表7：特別提示表。①將禁忌食物首先列出，并提示DM飲食為低鹽飲食，因為鹽增加淀粉酶活性，引起血糖上升。②合并心血管疾病患者，在肉類(lèi)交換表選擇食物應將表前的食物做為首選。③各型食譜中的水分一定要保證。因為DM患者特別是老年DM患者下丘腦滲透壓調節中樞不敏感，時(shí)常體內缺水。④奶類(lèi)每天要保證250g（對牛奶不適應者用豆漿代替），要糾正低鈣飲食，因為骨質(zhì)疏松是老年DM常見(jiàn)合并癥之一。⑤水果類(lèi)食物在血糖達標后再和主食換算，并作為加餐，每日不超過(guò)每25g主食換算的水果量。⑥夜間發(fā)生低血糖而次日早反跳性高血糖（Somogyi反應）時(shí)，應睡前加餐或將晚餐分餐。⑦若營(yíng)養干預前飲食型號與干預開(kāi)始時(shí)型號相差3個(gè)以上型號者，以每日1個(gè)型號遞減，以至達到正規治療飲食的型號，以防相對性低血糖。⑧若體重下降，隨時(shí)按體重找相應的飲食型號，以提高能量，防止低血糖。

1.3.2  對照組：按傳統能量計算法計算能量，即根據患者體型、勞動(dòng)強度從“成人DM能量需要與體重的關(guān)系”表中查出每日每公斤所需能量（MJ．kg^-1．d^-1），乘以標準體重即為1 d攝入能量，食物選擇及互換參照食品交換份法。其余同處理組。

1.4  檢測方法：空腹血糖、血脂、腎功、糖化血紅蛋白(用日本生產(chǎn)的奧林巴斯AU600生化分析儀), 餐后血糖及隨機血糖(用美國強生公司生產(chǎn)的穩步倍加型血糖儀)。

       1.5  計算統計方法：用YL-2A型營(yíng)養醫療計算機對膳食調查所有食物進(jìn)行營(yíng)養分析。應用SPSS 11.0統計軟件對所有數據進(jìn)行統計分析，計量資料和計數資料均用相應的假設檢驗。

2、結 果

如圖1，2，3和附表2 所示，A組宣教3個(gè)月和6個(gè)月的空腹血糖由宣教前的10.2mmol/L分別下降到7.8mmol/L和8.4mmol/L。餐后血糖由宣教前的12.2mmol/L分別下降到8.8mmol/L和8.7mmol/L。HbAlC由宣教前的6.9%分別下降到6.1%和6%。與B、C組同期對比，有顯著(zhù)性差異(P<0.05)。

 

A組宣教6個(gè)月相對性低血糖及低血糖的發(fā)生人次數分別為1和2，顯著(zhù)低于B組，（P＜0.05，見(jiàn)表2和圖4。）和C組無(wú)顯著(zhù)差異。

 

A組由宣教前73分上升為88分，較B組、C組同期均有顯著(zhù)性差異（P＜0.05，見(jiàn)表3和圖5）。

3  討論

本次研究將營(yíng)養治療宣教表格進(jìn)一步得到了修改和完善，使其更加具體化、個(gè)體化，大大提高了老年糖尿病患者的依從性。通過(guò)這次研究，使能量計算公式進(jìn)一步得到了推廣和驗證，證明該公式應用于老年糖尿病患者確實(shí)計算結果準確，效果明顯。總之，新的營(yíng)養治療和宣教方法和傳統方法相比，有以下幾個(gè)創(chuàng )新點(diǎn)：

3.1.1  全面考慮了影響能量的因素，提出了能量計算公式：

E-能量（MJ）；A-年齡（歲）；W1-實(shí)際體重（kg）；W-標準體重（kg）；H-身高（cm）；L-體力活動(dòng)系數，臥床休息為1，輕體力為1.05，中體力為1.1；S-性別系數，女為1，男為1.05；C-氣溫（℃）系數，10℃-30℃為1，氣溫＞30℃或氣溫＜10℃為1.05^[1]。

①能量需要量與勞動(dòng)強度呈正相關(guān)。由于工農業(yè)生產(chǎn)工具的革新，機械化程度的增加，勞動(dòng)條件、勞動(dòng)環(huán)境及勞保福利已得到不同程度的改善，以往被定為重體力勞動(dòng)已向中體力勞動(dòng)轉移，特別是2 DM患者，大多是老年人已退休，重體力勞動(dòng)已不多見(jiàn)^[2]。現結合臨床實(shí)際，對2 DM患者勞動(dòng)強度分為臥、輕、中三類(lèi)，其系數分別為1、1.05、1.1。②體重對能量的影響與體重增減方向相反^[3]。新的能量計算方法對體重變化很敏感，而且肥胖者能量低于傳統計算能量，以便盡快降低體重，提高胰島素的敏感性，快速降低血糖。另外消瘦者能量高于傳統計算能量，使消瘦者體重盡快達到理想體重，以增強抵抗力，避免各種感染及并發(fā)癥。③年齡每增加10歲，其能量需要量相對減少5%^[4]。因為隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，機體結構成分發(fā)生改變，脂肪組織比例增高，而去脂組織比例減少，基礎代謝率下降^[2]。另外，隨著(zhù)人們年齡的增長(cháng)，其食欲、食量及消化能力均有所下降。④男性能量大于女性：因女性瘦體質(zhì)所占比例低于男性，脂肪的比例高于男性，故其基礎代謝率比男性低^[2]，所以在公式中，將女性的性別系數定為1，男性定為1.05。⑤能量隨氣溫變化而變化：若氣溫<10℃，代謝率顯著(zhù)提高，主要是由于寒冷刺激反射性地引起寒戰以及肌肉緊張度增強所致。若氣溫>30℃，不但酶的活性增高，加速了體內的化學(xué)反應過(guò)程，而且呼吸、循環(huán)功能增強及發(fā)汗增多，所以代謝率增高。10℃到30℃氣溫適宜，肌肉松弛，所以代謝穩定^[5]。在臨床上發(fā)現，老年DM患者同樣的飲食量，同樣的降糖藥量或胰島素量，而在酷暑或寒冬時(shí)，就易發(fā)生低血糖，此時(shí)若增加飲食量，則避免了低血糖的發(fā)生。在新公式中，將10℃-30℃氣溫系數定為1，氣溫<10℃或>30℃系數定為1.05。

3.1.2  能量進(jìn)行上下線(xiàn)限定：①最高能量1 d不高于7.94 MJ。60歲正常健康人輕體力勞動(dòng)能量1 d為7.94 MJ ^[2]。而DM患者因葡萄糖的利用發(fā)生障礙，主要依靠脂肪供能，其呼吸商偏低，氧的熱價(jià)降低，基礎代謝率也隨之降低。另外由于生活水平的提高，人體的蛋白質(zhì)、維生素、無(wú)機鹽等保護性營(yíng)養素供應充足，實(shí)際攝入的產(chǎn)熱營(yíng)養素相對下降，所以攝入能量下降。在臨床上發(fā)現，老年糖尿病患者1 d攝入能量超過(guò)7.94 MJ者，血糖控制不良。②最低能量1 d不低于5.02 MJ ^[1]。在2 DM患者膳食中，1 d碳水化合物不得低于150 g^[6]，加之合理比例的蛋白質(zhì)及脂肪的供應，則1 d 能量最低不得低于5.02 MJ，否則易發(fā)生低血糖。在臨床上發(fā)現，老年DM患者發(fā)生低血糖的其中一個(gè)原因，是因為傳統的能量計算方法能量沒(méi)有下線(xiàn)限定，造成身高小于1.7m的肥胖體型的患者1 d 能量低于5.02 MJ。

3.2  能量調整（對肥胖老年糖尿病患者）

3.2.1 “飲食控制開(kāi)始時(shí)減能量期”預防了相對性低血糖。

相對性低血糖是DM患者在治療過(guò)程中，突然出現心慌、出汗、手顫、饑餓感的表現，但此時(shí)患者血糖水平仍在正常或高于正常范圍，因為患者血糖下降過(guò)快或血糖水平幅度下降過(guò)大，引起體內交感神經(jīng)興奮所致^[7]。DM患者血糖快速降到（9.1±2.7）mmol/L時(shí)，血中兒茶酚胺增高，可誘發(fā)心、腦進(jìn)一步缺血表現^[2]。2型DM有75%為肥胖患者^[3]，其在飲食治療前能量在一個(gè)高水平，進(jìn)行飲食治療時(shí)，所計算的能量和以前能量相差很大（可高達5.02 MJ）。傳統方法即從飲食治療開(kāi)始對患者進(jìn)行新的能量供應，由于能量的突然陡落，致使患者的血糖大幅下降，以致發(fā)生相對性低血糖。而新的能量調整方法在進(jìn)行飲食控制時(shí)，每天以0.836 MJ的幅度遞減，最長(cháng)在1周內可減至所計算的能量水平，這樣不但血糖平穩下降，而且出現相對性低血糖的機率大大減少。

3.2.2 “體重下降后增能量期”預防了低血糖。

低血糖為患者血糖低于2.8 mmol/L^[7]，并有中樞神經(jīng)或交感神經(jīng)興奮癥狀，給體內補充糖分后能消除癥狀。肥胖DM患者經(jīng)過(guò)降糖治療后，隨著(zhù)血糖的下降，葡萄糖毒性的緩解，內源性胰島素效應增強，能量應增加，否則可發(fā)生低血糖。傳統方法是根據體型和勞動(dòng)強度來(lái)調整能量，但體型是個(gè)很大的體重偏差率，大多數患者在相當一段時(shí)間內不可能改變體型，除非其體重恰巧在某一體型的交界線(xiàn)左右。另外勞動(dòng)強度在住院期或出院后短期內也不可能有大的變化，所以傳統的能量調整方法往往在相當一段時(shí)間內能量不變，造成病情好轉、體重下降而未及時(shí)增加能量，以致發(fā)生低血糖。而新的能量調整方法是根據體重隨時(shí)調整能量，由于患者體重的下降，改善了胰島素抵抗，提高了胰島素敏感性^[8]，血糖隨之下降，此時(shí)及時(shí)增加能量，有效地預防了低血糖的發(fā)生。

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【Abstract】 Objective Investigating a new effective dietotheroapy of elderly diabetic to overcome the shortages of traditional method and fit well into the modern human life model and further promote the BS reducing rate. Method  Randomly dividing 157 volunteers of BS inpatients into controlled group and experimental group，50 for experimental group(group A)，52 for controlled group 1 (group B)and 55 for controlled group 2 (group C).the New Dietotheroapy was used in experimental group which includes 7 tables: Table 1： Weight range. Table 2：Hyperactivity hyperkinesias type. Table 3：the energy table,from this table a patient can easily determine his(her)energy required per day,which is calculated with the following Equation：E=(1.3-0.005A)（2- ）×H×L×S×C×0.04. Table 4：Corresponding to every energy number in table 3,there is a food number in table 4; Table 5：the exchange of 8 foods. Table 6：the ruling in common container of foods. Table 7：Foods fasting and limitation and eatable,Special warnings and recommendations for elderly DM pations who may have other diseases are listed. Results The differences of fasting blood glucose and glucose 2 hours after meal and HbAlC are significantly Compared with the controlled group (p<0.05), The incidence of relative hypoglycemia and hypoglycemia in experimental group are significantly lower than that in the controlled group (p<0.05). Conclusion The New method can effectively promote fasting blood glucose and glucose 2 hours after meal. reduce the incidence of relative hypoglycemia and hypoglycemia.

【Key words】Diabetes mellitus; Dietotheroapy