達能營(yíng)養中心在全球
達能營(yíng)養中心第七屆學(xué)術(shù)研討會(huì )論文集
上海兒童青少年鐵缺乏及貧血與有關(guān)因素的研究
孫建琴1，2王惠群沈莉2李菊英2 曾武2周義軍2顧維雄2
1上海華東醫院營(yíng)養科（上海 200040）
2 上海第二醫科大學(xué)公共衛生學(xué)院 （上海200025）
摘要： 目的: 調查分析上海市兒童青少年貧血患病率現況及影響因素。 方法： 隨機分層抽取市區和郊區6-17歲中小學(xué)生1000余名進(jìn)行健康問(wèn)卷調查和貧血篩檢；按病例（貧血）與對照（非貧血）1:1配對，研究受試者血清鐵蛋白（serum ferritin, s-FT）、運鐵蛋白受體（transferrin receptor, TfR）、血清鐵（serun iron, SI）、總鐵結合力（total iron binding capacity, TIBC）、運鐵蛋白飽和度（ transferring saturation, TS），造血相關(guān)營(yíng)養素水平、血鉛、腸道寄生蟲(chóng)感染、膳食營(yíng)養素攝入量、膳食備份鐵含量測定。結果：調查對象中貧血患病率為18.1%， 郊區(19%)高于市區（16.3%），女生高于男生，分別為21.9%和14.9%，差異有顯著(zhù)性(P<0.05)，隨年齡增加貧血發(fā)生率增加，女生中表現尤為明顯。絕大多數為血紅蛋白接近c(diǎn)ut-off的邊緣性貧血。影響貧血的因素包括偏食、挑食，母親的文化程度低，蔬菜水果攝入量少等。貧血對于學(xué)生的體質(zhì)及學(xué)習能力有明顯的不良影響。貧血組體內鐵的營(yíng)養水平明顯低于對照組，多元逐步回歸分析表明，鐵缺乏是貧血的獨立危險因素。未發(fā)現血清維生素B12、葉酸這兩種造血營(yíng)養素水平與貧血的關(guān)系。兩組學(xué)生血銅含量差異無(wú)顯著(zhù)性，未發(fā)現貧血與腸道寄生蟲(chóng)感染有關(guān)。貧血組的血鉛水平（129.2μg/L）顯著(zhù)高于對照組，超出目前國際公認的鉛中毒診斷界限（血鉛>100μg/L），尤其是郊區的小學(xué)生，血鉛水平與血紅蛋白呈明顯的負相關(guān)。膳食調查顯示受試者總鐵攝入量超過(guò)NRI，但是膳食備份測定鐵的實(shí)際含量為膳食調查方法的71％～85％。結論：鐵缺乏和鉛過(guò)載是貧血發(fā)生的獨立因素，貧血對受試者健康狀況、體質(zhì)及學(xué)習能力有不良影響，應該采取積極的綜合性干預：調整膳食、鐵營(yíng)養強化、營(yíng)養教育、改變不良飲食行為。此外減少環(huán)境鉛暴露，降低血鉛含量，減少體內的鉛負荷，對改善貧血與鐵營(yíng)養狀況具有積極的意義。
關(guān)鍵詞：貧血；兒童青少年； 鐵缺乏；鉛過(guò)載
鐵缺乏是全球尤其是發(fā)展中國家最主要的營(yíng)養問(wèn)題之一，也是當前危害我國婦女、兒童、老年人的主要營(yíng)養缺乏病。鐵缺乏不僅導致貧血，還可引起機體免疫功能和工作能力下降、兒童心理行為改變和智力發(fā)育損害、增加母親兒童的死亡率[1-3]。90年代全國及本地的一些營(yíng)養調查研究表明，上海兒童青少年貧血患病率高于北京、天津、廣東等地，甚至高于許多西部貧困地區[4]。育齡期婦女、孕婦和兒童青少年鐵缺乏患病率分別為43.2%、66.27%和49.8%[5]。近年來(lái)我國的膳食結構、飲食行為、食物加工方式等發(fā)生了很大變遷，有必要對貧血現狀、鐵營(yíng)養狀況、膳食鐵攝入量、有關(guān)的營(yíng)養因素及非營(yíng)養因素與貧血的關(guān)系及其強度進(jìn)行分析研究，以期為探討上海兒童青少年貧血的原因以及制定干預措施提供信息和依據。
1對象與方法
隨機分層抽取上海市區和郊區中學(xué)和小學(xué)共4所，在征得學(xué)校師生支持和家長(cháng)書(shū)面知情同意后，對1000余名6-17歲學(xué)生進(jìn)行健康問(wèn)卷調查和貧血篩檢。剔除有感染、血液系統、腎臟、骨骼肌肉系統疾病者，受試者家庭經(jīng)濟狀況及父母文化程度處于上海的一般水平。試驗方案通過(guò)上海第二醫科大學(xué)“人體試驗倫理道德專(zhuān)家審查委員會(huì )”審查。
1．1 健康問(wèn)卷調查
調查表由課題組按調查目的設計，調查內容主要包括：（1）一般人口學(xué)特征；（2）家庭基本情況，如父母親文化程度、職業(yè)等；（3）飲食習慣及食物攝入頻率等；（4）學(xué)習成績(jì)、體能健康狀況自我感覺(jué)評價(jià)等。調查表在課堂分發(fā)給學(xué)生并對填表要求做簡(jiǎn)要介紹，年幼學(xué)生在家長(cháng)協(xié)助下完成問(wèn)卷，并與第二天上交給班主任，由課題組成員匯集并審核，發(fā)現疑問(wèn)及時(shí)與受試者或家長(cháng)聯(lián)系進(jìn)行更正。
1．2 貧血篩檢
用國際血液學(xué)標準化委員會(huì )（ICSH）推薦的氰化高鐵法測定血紅蛋白（Hb）含量，用標示值為127g/L的定值血紅蛋白液做實(shí)驗室質(zhì)量控制，試劑購自由上海醫學(xué)化驗所。按1998年WHO推薦的標準[6] （<12歲男女Hb<115g/L,12-14歲男女Hb<120g/L，14歲以上男<130g/L、女<120g/L）作貧血篩檢，獲得有效數據948份。
1．3 病例-對照研究
選擇貧血兒童為病例-對照研究的病例組，并按年齡、性別進(jìn)行1：1配對予以對照。研究?jì)热菁胺椒ㄒ?jiàn)表1。
Table 1 Study contents and methods of case-control cohort
|
Content |
Method |
|
Dietary survey
Iron content analysis from diet duplicate plate |
- One day food record
- Graphite furnace atomic absorption |
|
Iron status：
Serum ferritin(s-FT)
Serum transferring receptor(s-TfR)
Serum iron (SI)
TIBC
TS |
- IRMA by DPC commercial kit
- ELISA by R&D commercial kit
--（TS）% = SI / TIBC *100。 |
|
Relevant nutrients
Serum VB12
Serumfolic acid
Serum Cu |
- Beckman coulter access system and kit provided
- Graphite furnace atomic absorption |
|
Blood Pb |
- Graphite furnace atomic absorption |
|
Parasites infection |
－ Exam under Microscope |
1. 4數據分析：
采用SAS System for Windows 8.0對數據進(jìn)行分析。主要采用的統計方法有t檢驗（方程齊時(shí)采用pooled法，方差不齊時(shí)采用satterthwaite法）、x2檢驗、相關(guān)分析和Logistic回歸分析等。
2 結果
2．1 上海兒童青少年貧血患病率現況
本次調查的中小學(xué)生中貧血患病率為18.1%， 郊區(19%)高于市區（16.3%），女生高于男生，分別為21.9%和14.9%，差異有顯著(zhù)性(P<0.05)，不同年齡階段的學(xué)生貧血患病率也有差異，隨年齡增加貧血發(fā)生率增加，女生中表現尤為明顯。絕大多數為接近c(diǎn)ut-off的邊緣性貧血，血紅蛋白低于相應診斷切點(diǎn)30g/L的占1.2%，
2.2影響貧血因素
以貧血為因變量，以健康問(wèn)卷調查的指標為自變量進(jìn)行Logistic分析（進(jìn)入方程的標準為0.05，剔除出方程的標準為0.15）。結果提示，受試者母親文化程度低，偏食、挑食和植物食物攝入頻率高是貧血發(fā)生的危險因素.
2.3實(shí)驗室測定指標
方差分析表明，貧血組機體鐵營(yíng)養狀況及血清維生素B12顯著(zhù)低于對照組；血鉛水平則顯著(zhù)高于對照組；血清葉酸、Cu 含量差異無(wú)顯著(zhù)性（P>0.05）, 見(jiàn)表2。腸道寄生蟲(chóng)感染率分別為1.1％、1.8％，差異無(wú)顯著(zhù)性。血紅蛋白水平與s-FT 、SI、TS呈正相關(guān)，與s-TfR、TIBC、血鉛呈負相關(guān)，見(jiàn)圖1-3。
Table 2 Comparison of laboratory analysis between case-control group
|
group |
Hb
(g/L) |
s-TfR
(nmol/L) |
s-FT
(mg/L) |
SI
(umol/L) |
TIBC
(umol/L) |
TS
(%) |
s-Vit B12
(pmol/L) |
s-folic acid
(nmol/L) |
Blood Pb
(μg/L) |
s-Cu
(μg/L) |
|
control
n=118 |
132.92±
8.71 |
26.82
±
11.21 |
41.51
±
24.00 |
13.69
±
5.80 |
53.57
±
22.47 |
28.07
±
14.52 |
397.75
±
144.26 |
16.95
±
6.31 |
92.07
±
30.83 |
964.78
±
176.23 |
|
Case
n=120 |
112.74
±
7.31 |
52.48
±
19.88 |
36.6
±
6.56 |
9.74
±
2.93 |
67.87
±
10.61 |
14.79
±
5.29 |
333.17
±
110.68 |
15.36
±
6.81 |
129.57
±
50.37 |
1004.7
±
144.11 |
|
t value |
19.57* |
-12.41* |
11.02* |
6.7* |
-6.33* |
9.46* |
2.78* |
1.35 |
-7.01* |
-1.12 |
*:P<0.05, compare with control group。
Fig.1 Correlation between Hb with s-TfR and SI
Fig.2 Correlation between Hb with s-FT and TIBC
Fig.3 Correlation between Hb with TS and blood lead
由于s -TfR、s-FT、SI、TIBC、TS都是評價(jià)體內鐵營(yíng)養狀況的指標，因此進(jìn)行多元逐步回歸分析時(shí)僅選擇與Hb相關(guān)系數最大的s-FT作為鐵狀況的代表性指標，其它自變量有血清維生素B12和血鉛。Logistic分析表明，鐵缺乏和鉛過(guò)載可能是貧血發(fā)生的獨立因素，其OR分別為6.67與4.36。
2．4 膳食營(yíng)養素攝入量
采用一日膳食記錄法，由家長(cháng)、班主任協(xié)助完成膳食調查表的填寫(xiě)，應用上海市臨床營(yíng)養質(zhì)控中心營(yíng)養計算軟件處理資料。表3顯示，無(wú)論是貧血組還是對照組的男女生膳食能量及蛋白質(zhì)的平均攝入量均已接近或超過(guò)相應DRIs，總鐵攝入量在20mg/d以上，其中血紅素鐵占20.6％～29.3%。貧血組男生總鐵攝入量及血紅素鐵顯著(zhù)低于對照組，貧血組女生蛋白質(zhì)及血紅素攝入量顯著(zhù)低于對照組，貧血的男女生維生素C均低于對照組。
在參加膳食調查的對象中，收集同一日膳食備份，獲得完整樣本167份，分別稱(chēng)重、制成混合勻漿，精確稱(chēng)重（5-10g范圍）置5000C高溫爐碳化,石墨爐原子吸收法測定鐵含量。測試結果表明，各個(gè)組別膳食備份鐵實(shí)際含量均低于膳食調查的結果，差異有顯著(zhù)性（p<0.05）。見(jiàn)表4。
Table 3 Daily energy and nutrients intakes between case-control group
|
Average level |
male |
female | ||
|
Control (n=52) |
Case (n=51) |
Control (n=61) |
Case (n=64) | |
|
Age (y) |
12.4±2.6 |
12.1±2.6 |
12.6±2.6 |
12.4±2.4 |
|
Hb (g/L) |
135.6±8.8 |
113.9±6.5* |
131.5±7.3 |
112.6±5.3* |
|
Energy intake (kcal) |
2468.4±480 |
2425±479 |
2129.7±264 |
2156±207 |
|
% RNI |
99.1 |
97.5 |
97.2 |
99.4 |
|
Protein intake (g) |
82.3±10.4 |
78.7±9.1 |
76.7±7.2 |
70.5±7.3* |
|
% RNI |
108.0 |
100.1 |
102.9 |
94.8 |
|
Total Fe intake (mg) |
25.6±5.8 |
21.4±4.8* |
22.9±5.4 |
21.4±5.9 |
|
% RNI |
154.1 |
129.2 |
115.1 |
111.7 |
|
HI intake (mg) |
7.5±2.6 |
4.9±1.6* |
6.1±2.2 |
4.4±1.6* |
|
％HI |
29.3 |
22.9 |
26.6 |
20.6 |
|
VC intake (mg) |
84.9±16.2 |
79.3±14.9* |
88.7±14.6 |
79.4±17.5* |
|
% of RNI |
92.5 |
86.4 |
96.2 |
86.9 |
*p<0.05, compare with respect control.
Table 4 Iron intake estimation by different methods
|
Method |
male |
female | ||
|
Control (n=48) |
Case (n=37) |
Control (n=48) |
Case (n=34) | |
|
Dietary survey |
25.7±5.4 |
21.9±3.9 |
23.7±4.5 |
20.8±4.5 |
|
Chemical analysis from duplicate plate |
21.9±3.9* |
16.1±2.8* |
17.9±1.9* |
14.8±2.1* |
|
% Chemical analysis
/ dietary survey |
85.2 |
73.5 |
75.5 |
71.1 |
*p<0.05, compare with dietary survey method.
2．5 貧血對兒童青少年健康效應及學(xué)習成績(jì)的影響
貧血組自我報告的體質(zhì)虛弱、疲勞、頭暈氣短的發(fā)生率顯著(zhù)高于對照組，二組受試驗者在學(xué)習表現方面也有差異，貧血組發(fā)生學(xué)習困難比例高于對照組，學(xué)習成績(jì)優(yōu)秀比例則低于對照組，其他指標的差異無(wú)顯著(zhù)性.
3 討論
本次調查依據WHO貧血切點(diǎn)值，受試者中貧血患病率為18.1%。隨著(zhù)年齡的增加貧血患病率升高，這種年齡組表現出的差異與其生理發(fā)育的階段特征相符合，隨著(zhù)第二次生長(cháng)突增高峰的出現，血容量及血紅蛋白合成增加，體質(zhì)與肌肉、作功能力及耗氧量增加，對鐵的需要量增加，因此貧血發(fā)生率增高。女生貧血患病率高于男生，這種趨勢在城區中表現得較為明顯。女生青春發(fā)育開(kāi)始的時(shí)間比男生早2年左右，加上月經(jīng)來(lái)潮后鐵的丟失，因此進(jìn)入青春期后，貧血患病率均較同年齡組的男生高。貧血發(fā)生的原因是多方面的。發(fā)達國家主要是由于高生物利用鐵攝入不足，發(fā)展中國家情況相對復雜一些，一方面大部分膳食鐵來(lái)自于植物性食品，生物利用率低，同時(shí)植物性食品含較多植酸、草酸、多酚類(lèi)物質(zhì)等，在腸道形成不溶性鐵鹽，影響鐵的吸收。此外，其它營(yíng)養素如葉酸、維生素B12等缺乏，環(huán)境因素和感染（如瘧疾）等也起了重要作用，而且常常是多種因素共同作用，其中鐵缺乏是最主要的原因。本研究結果表明，與對照組相比，貧血組受試者反映組織缺鐵程度的sTfR水平顯著(zhù)增高；反映機體儲備鐵水平的SF顯著(zhù)降低；SI與TS水平顯著(zhù)降低，TIBC顯著(zhù)升高，由此看出，貧血組體內鐵的營(yíng)養狀況明顯低于對照組。Logistic分析表明，鐵缺乏可能是貧血發(fā)生的獨立因素，其OR為6.67。貧血組和對照組的血清銅含量及葉酸水平無(wú)顯著(zhù)性差異（p>0.05）。無(wú)論是郊區或市區，二組受試對象糞便蛔蟲(chóng)卵、鉤蟲(chóng)卵、姜片蟲(chóng)卵檢出率均低于2%。因此認為受試對象的貧血主要是IDA。母親文化程度低、兒童青少年挑食偏食、植物性食品攝入頻率高等是貧血發(fā)生的危險因素。貧血組受試者血紅素鐵、維生素C攝入量均低于相應的對照組，鐵的利用率較低。與國內眾多研究報道相似，本研究膳食調查結果顯示受試者總鐵攝入量均超過(guò)相應的NRI，即使貧血組也是如此，貧血組男生鐵攝入量占NRI的129.2%，貧血組女生占111.7％。近年來(lái)我國的膳食結構、飲食行為、食物加工方式等發(fā)生了很大變遷，膳食中鐵的含量是否有變化？膳食調查結果與實(shí)際攝入量出入有多大？有必要分析核實(shí)。本研究對膳食備份測定表明，鐵的實(shí)際含量為膳食調查方法的71％～85％。這一結果是否具有普遍性，有進(jìn)一步研究的必要，但是至少可以提出這樣一個(gè)問(wèn)題，目前所用的膳食調查方法是否高估了人群鐵的實(shí)際攝入量？
調查發(fā)現，貧血組的血鉛含量高于對照組，差異有顯著(zhù)性（p<0.05），其OR值為4.36，Hb水平與血Pb含量成負相關(guān)（見(jiàn)圖3），因此鉛過(guò)載也可能是受試者貧血的危險因素。鉛對機體的毒性和危害已在許多研究中得到證實(shí)，鉛對造血系統的損害主要是干擾卟啉代謝，影響血紅素合成。鉛還可抑制紅細胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，從而導致細胞膜崩潰而溶血。Osterode [9]等研究認為，鉛接觸能顯著(zhù)降低外周血中紅系祖細胞、粒-單系祖細胞數量，且呈劑量反應關(guān)系。但也有鐵缺乏人群中鉛水平較高的報道[10]，因而，究竟是鐵缺乏導致鉛中毒還是鉛中毒導致鐵缺乏引起貧血還不能下肯定結論。但是增加膳食中鐵的攝入或是降低體內鉛負荷無(wú)論是對于防治貧血或減少鉛中毒都是有益的。受試者血鉛含量普遍較高,（即使對照組的血鉛也接近鉛中毒的切點(diǎn)值）其原因以及對機體其他方面的影響，尚有待進(jìn)一步研究。
對于鐵缺乏及貧血的預防應該應該采取積極的綜合性干預：包括調整膳食，攝入足量的多樣化食物，包括含血紅素鐵的肉禽魚(yú)、其它富鐵食物和谷物、以及蔬菜水果等富含抗壞血酸的食物，提高鐵的生物利用率；通過(guò)多種渠道開(kāi)展營(yíng)養教育，包括對家長(cháng)的教育，尤其是母親營(yíng)養知識的教育；改變不良的飲食行為，避免偏食挑食；推廣使用鐵營(yíng)養強化的食物，提高鐵的攝入量。此外，還應針對上海兒童青少年血鉛水平高的特點(diǎn)，監測環(huán)境中鉛濃度，減少鉛暴露，促進(jìn)體內鉛的排出，降低兒童體內的鉛負荷，對改善貧血與鐵營(yíng)養狀況具有積極的意義。
致謝：感謝達能營(yíng)養中心（中國）提供課題經(jīng)費；感謝上海市興業(yè)中學(xué)、盧灣區第一中心小學(xué)、浦東新區合慶中學(xué)和逸夫小學(xué)的領(lǐng)導、師生和家長(cháng)理解支持和配合；感謝感謝上海二醫大保健科郭彩玲、胡海紅、陳偉富醫生在貧血篩檢和靜脈采血中的精湛技術(shù)和可貴幫助，以及本教研室鄔紅梅、韓祥錄等老師的幫助。
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孫建琴，女，１９５５年出生，教授。
本課題為達能營(yíng)養中心達能膳食營(yíng)養研究與宣教基金資助項目。