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達能營(yíng)養中心第七屆學(xué)術(shù)研討會(huì )論文集

樸建華  楊學(xué)明  黃學(xué)敏  劉  力 
中國疾病預防控制中心營(yíng)養與食品安全所, 北京 100050
合作單位:北京市疾病預防控制中心
                浙江省疾病預防控制中心
                太原市疾病預防控制中心
 
摘要:選取三個(gè)經(jīng)濟發(fā)展,居民飲食習慣,地理位置具有代表性的城市,對城市居民的碘營(yíng)養狀況進(jìn)行了橫斷面研究。采用整群隨機抽樣的方法在北京市、山西太原市和浙江省杭州市三個(gè)城市選取對象760名兒童(8-12歲)和823名居民(15-30歲),對其尿碘,甲狀腺容積(B超法),TSH,FT3,FT4進(jìn)行測定。其中,北京(25),杭州(29)和太原(30)名學(xué)齡兒童還檢測了甲狀腺自身免疫抗體TPOAb,TgAb和TRAb。
 
 
碘是合成甲狀腺激素不可缺少的重要原料。人體的碘完全依賴(lài)于自然環(huán)境提供,自身不能產(chǎn)生,所以是人體必需的微量元素。碘的生理功能主要是通過(guò)甲狀腺激素來(lái)發(fā)揮作用的,而甲狀腺激素的主要生理作用是:(1)維持機體能量代謝和產(chǎn)熱,它的缺乏會(huì )導致基本生命活動(dòng)受損和體能下降。(2)促進(jìn)生長(cháng)發(fā)育期兒童的骨發(fā)育、性發(fā)育、肌肉發(fā)育及身高體重的發(fā)育都要受它的調控。它的缺乏會(huì )導致體格發(fā)育遲緩、性發(fā)育遲緩、身體矮小、肌肉無(wú)力等癥狀和體征的出現。(3)在胎兒或嬰幼兒腦發(fā)育的一定時(shí)期內必須依賴(lài)甲狀腺激素,它的缺乏會(huì )導致不同程度的腦發(fā)育遲緩,出生后會(huì )有不同程度的智力障礙。這種障礙基本上是不可逆的。因此,碘的營(yíng)養狀態(tài)與人體健康緊密相關(guān),體內碘水平的高低將直接影響甲狀腺的功能,從而對人體的生長(cháng)發(fā)育造成重大影響。實(shí)施以全民食鹽加碘食鹽加碘(USI)為主的綜合防治措施,我國的碘缺乏危害得到有效地控制。同時(shí)伴隨著(zhù)居民碘攝入量的增加,高碘損傷的問(wèn)題引起關(guān)注。在碘攝入增加的情況下,主要會(huì )引起高碘性甲狀腺功能低下。因此,本課題研究選擇了三個(gè)地理位置,經(jīng)濟狀況,飲食習慣不同的城市人群進(jìn)行了碘營(yíng)養狀況的橫斷面研究,比較了解碘鹽濃度調整后城市人群的碘營(yíng)養狀況,以及在這個(gè)碘營(yíng)養狀況下甲狀腺疾病的一些發(fā)生特點(diǎn),以期為我國碘缺乏病監測指標體系的完善和碘缺乏病防治策略的進(jìn)一步調整提供有益的科研依據。
1 材料與方法
1.1  調查對象及調查地點(diǎn)的選擇
1.1.1 調查地點(diǎn):選擇三個(gè)地理位置,經(jīng)濟狀況,飲食習慣不同的城市北京,杭州,太原作為調查地點(diǎn):
1.1.2  調查對象:各城市選擇學(xué)齡兒童(8-12歲)和當地一般城鎮居民作為研究對象。
研究對象必備的條件:
1)  一周之內未服用任何藥物,包括碘制劑和避孕藥,避免食用含碘量高的特殊食物。
2)  學(xué)齡兒童為本地出生并一直在本地生活,成人至少在本地生活5年以上。
1.1.3  樣本量的估計:
     
其中d為檢驗效度,根據經(jīng)驗取2.5,σ為尿碘均值標準差,根據歷史經(jīng)驗取75,μ為尿碘總體均值,根據歷史經(jīng)驗取200,r為允許相對誤差,取0.05。
因此每個(gè)城市抽取540名調查對象,兒童組和成人組各270名,男女各半。總共抽取540×3=1620名調查對象。
1.1.4 抽樣方法:以學(xué)校,單位為抽樣框分層隨機整群抽樣。對于每個(gè)城市,所有的城區以經(jīng)濟水平排名,選取第一名和最后一名作為兩個(gè)調查點(diǎn),在每個(gè)調查點(diǎn)隨機整群抽取一個(gè)學(xué)校,在學(xué)校內隨機挑選一個(gè)適齡兒童班級作為學(xué)齡兒童對象;從適齡對象較多的單位中隨機抽取一個(gè),選擇成年人男女各半作為調查對象。
1.2 調查指標與檢測方法
1.2.1 問(wèn)卷調查
      要求所有抽樣對象填寫(xiě)一般情況調查表,包括姓名,性別,年齡,職業(yè),家庭經(jīng)濟收入,膳食結構,食用鹽量及海產(chǎn)品攝入情況。
1.2.2 居民食用鹽鹽碘值:
鹽碘的測定采用直接滴定法(GB/T 13025.7-1999),碘鹽判斷標準根據國家食用鹽標準GB 5461-2000,碘含量為20-50mg/kg判斷為合格碘鹽,碘含量<5mg/kg 的食鹽判斷為非碘鹽。本部分結果由各市防疫站地病所完成。
1.2.3  尿碘:
留取被調查者晨尿,按尿樣體積1%加入濃鹽酸,混勻后取約2ml至于彈頭管中,于-20℃條件下保存。尿碘的測定采用砷鈰催化分光光度法(WS/T107-1999),標準曲線(xiàn)的相關(guān)系數均在0.99以上。當尿碘含量〈100 ug/l或〉400 ug/l時(shí),進(jìn)行重復測定。30%樣品測平行樣。質(zhì)控樣品由中國疾病預防控制中心國家碘缺乏病參照實(shí)驗室提供。所有受調查者都檢測尿碘。
1.2.4 甲狀腺容積檢測:
所有學(xué)齡兒童甲狀腺容積均由B超測定,由各地統一組織,均在7.5MHz以上,固定專(zhuān)門(mén)B超儀,由有經(jīng)驗的專(zhuān)家固定專(zhuān)人操作。太原,杭州成人甲狀腺體積也采用B超測定,北京成人采用觸診法。甲狀腺容積計算公式為V=0.479abc/1000,單位ml。
1.2.5 甲狀腺功能指標:
血樣的采取:采集被調查者清晨空腹靜脈血5ml,靜置片刻后,3000rpm離心10分鐘,在當地置于-20℃冰箱保存,轉中國疾病預防控制中心營(yíng)養與食品安全所后,置于-70℃冰箱備檢。
      1)血清TSH:
采用超敏免疫放射分析法(IRMA),試劑盒為北京北方生物技術(shù)研究所生產(chǎn)。
2)游離甲狀腺激素FT3,FT4:
 采用放射免疫分析法(RIA)測定,試劑盒為中國原子能科學(xué)院同位素研究所生產(chǎn)。
1.3 各項指標的評價(jià)標準。
1.3.1 居民食用鹽鹽碘值:鹽碘的測定采用直接滴定法(GB/T 13025.7-1999),碘鹽判斷標準根據國家食用鹽標準GB 5461-2000,碘含量為20-50mg/kg判斷為合格碘鹽,碘含量<5mg/kg 的食鹽判斷為非碘鹽。
1.3.2          碘缺乏病標準依據WHO/UNICEF/ICCIDD推薦的碘缺乏病及食鹽加碘考核評估指標(2001年)和國標GB 16006-1995“碘缺乏病消除標準”:
1.3.3          成人甲狀腺容積:參照胡風(fēng)楠設立的正常人群標準,該標準以尿碘在100~400 ug/l之間,無(wú)甲狀腺病史,甲狀腺觸診和甲狀腺功能正常,甲狀腺自身抗體陰性,超聲檢查甲狀腺無(wú)結節及異常回聲人群的數據確立的甲狀腺體積的正常值,男性為(16.0±4.8),女性為(13.2±3.1),大于平均值+兩個(gè)標準差即男性>25.6ml,女性>19.4ml視為甲狀腺腫[17]
1.3.4          血清TSH :采用試劑盒內推薦的正常值范圍,0.3~5.0μIU/mL。
1.3.5          血清FT3 :采用試劑盒內推薦的正常值范圍,4.57~7.99Pmol/L。
1.3.6          血清FT4 :采用試劑盒內推薦的正常值范圍,9.0~21.8Pmol/L。
1.4 主要儀器設備
1.4.1 儀器
1)  γ-計數器 (北京核儀器廠(chǎng))
2)  ND-Ⅳ型尿碘恒溫消解儀,恒溫115℃。(北京博瑞賽科公司)
3)  722型分光光度計
4)  水浴鍋(30℃-37℃)
5)  美國B(niǎo)ECKMAN TJ-6R型離心機
1.5 數據處理及統計
1.5.1  數據整理
1)采用Excel2000 建立數據庫,并對資料錄入進(jìn)行計算機邏輯檢錯。
2)運用在資料分析之前,選用SPSS10.0 for Windows的缺失值分析程序,對原始數據予以排除。
1.5.2 數據分析
1)  數據分析軟件:Excel2000,SPSS10.0。
2)  數據分析方法:①描述性分析;②正態(tài)性檢驗;符合正態(tài)分布的進(jìn)行T檢驗或方差分析(ANOVA),非正態(tài)分布的進(jìn)行非參數檢驗③兩樣本中位數的Wilconxon非參數檢驗;④多樣本中位數的Kruskal-Wallis非參數檢驗;⑤Pearson相關(guān)分析和Spearman相關(guān)分析。
2 結果
2.1 城市碘鹽普及情況
1)北京:北京市的合格碘鹽覆蓋率在2001-2002年是86%,未達標的主要原因是食鹽碘含量偏高,另外,非碘鹽沖擊碘鹽市場(chǎng)的問(wèn)題仍未根本解決。
2)杭州:本次調查在杭州西湖區共抽查鹽樣79份,其中非碘鹽3份,碘鹽覆蓋率為76/79=96.2%,碘鹽合格率68/76=88.0%,鹽碘中位數為30.35 
3)太原:2001 年的碘鹽合格率為95.44%,碘鹽濃度為20--50 mg/kg。不合格的主要原因是私鹽的存在。按照WHO/UNICEF/ICCIDD和國家消除碘缺乏病標準中的碘鹽標準,北京和杭州的碘鹽合格率均未達標,只有太原達標。太原的碘鹽合格率在三城市中是最高的。見(jiàn)圖1。
 
2.2 調查地區人群尿碘水平
2.2.1 兒童尿碘水平
1) 兒童的尿碘分布:本次調查共檢測了739名兒童的尿碘值,尿碘中位數為183.80μg/L。尿碘分布經(jīng)正態(tài)性檢驗不符合正態(tài)分布(P<0.01)
2) 不同年齡兒童尿碘比較: 調查地區兒童尿碘中位數除8歲組之外基本上隨著(zhù)年齡增長(cháng)而提高,9歲兒童尿碘中位數最低。(見(jiàn)表 1)
表1 不同年齡兒童尿碘水平比較

年齡
人數
尿碘中位數(μg/L)
尿碘值(μg/L)
0-
50-
100-
150-
200-
300-
8
24
230.4
0.00%
4.20%
25.00%
12.50%
41.60%
16.70%
9
219
159.2
7.30%
14.20%
24.20%
20.50%
21.00%
12.80%
10
294
174.2
6.50%
15.60%
19.70%
17.00%
26.90%
16.30%
11
182
227.8
0.50%
7.70%
16.00%
17.00%
31.30%
27.50%
12
15
200.9
0.00%
6.70%
13.30%
26.70%
26.60%
26.70%

3) 不同地區8-12歲學(xué)齡兒童尿碘比較:Kruskal-Wallis檢驗顯示不同地區兒童尿碘差異具有統計學(xué)顯著(zhù)性, P﹤0.01;經(jīng)過(guò)Post Hoc 多重比較LSD檢驗,太原與北京和杭州之間差異顯著(zhù),均為P﹤0.01,杭州與北京之間差異無(wú)顯著(zhù)性。(見(jiàn)表2)由于全國碘缺乏病監測只監測8-10歲組兒童尿碘,我們也計算了本次調查8-10學(xué)齡兒童尿碘水平,共537名,尿碘中位數為171.0μg/L。經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗顯示不同城市8-10歲兒童尿碘水平存在顯著(zhù)性差異,各組間經(jīng)卡方檢驗,杭州和太原有顯著(zhù)性差異,但北京與太原和杭州間無(wú)顯著(zhù)性差異。 太原尿碘中位數最高,達223.9。按照WHO/UNICEF/ICCIDD和國家消除碘缺乏病尿碘標準標準,可以認為調查地區學(xué)齡兒童碘營(yíng)養狀況已經(jīng)達到標準。(見(jiàn)表3)
表2 不同調查地區8-12歲學(xué)齡兒童尿碘水平比較

調查地區
份數
尿碘中位數(μg/L)
尿碘值(μg/L)
0-
50-
100-
150-
200-
300-
北京
109
 171.0**
2.8%
8.2%
28.4%
24.8%
25.7%
10.1%
杭州
318
 154.3**
8.8%
17.3%
21.7%
16.7%
21.3%
14.2%
太原
312
223.9
1.6%
9.3%
15.7%
16.7%
33.6%
23.1%

注:** 表示與太原相比有顯著(zhù)性,P﹤0.01
      表3  不同調查地區8-10歲學(xué)齡兒童尿碘水平比較

調查地區
份數
尿碘中位數(μg/L)
尿碘值(μg/L)
0-
50-
100-
150-
200-
300-
北京
109
171.0
2.8%
8.2%
28.4%
24.8%
25.7%
10.1%
杭州
300
151.8**
9.3%
21.7%
27.3%
16.7%
21.0%
15.3%
太原
128
216.9
3.1%
11.0%
17.2%
15.9%
35.1%
18.0%

注:** 表示與太原相比有顯著(zhù)性,P﹤0.01
4) 不同性別的尿碘差異:本次調查顯示,學(xué)齡男生的尿碘中位數為202.5μg/L,女生的尿碘中位數為168.4μg/L,男生和女生尿碘水平差異顯著(zhù),P<0.05,男生的尿碘水平高于女生。
2.2.2 城鎮居民的尿碘水平
1) 調查成人尿碘總體分布:本調查共檢測成人尿碘756人,尿碘中位數252.5μg/L,。尿碘分布低于50μg/L的占3.2%,大于300μg/L的占35.8% 。育齡婦女共386名,尿碘中位數為250.3μg/L,尿碘分布低于50μg/L的占2.3%,大于300μg/L的占35.8%,經(jīng)正態(tài)性檢驗調查婦女尿碘不符合正態(tài)分布(p<0.01)呈正偏態(tài)分布。
2) 各城市間成人尿碘水平比較:北京成人的尿碘中位數最高,達到285.35μg/L,杭州最低,也達到235.60μg/L,都高于200μg/L的水平。各城市間尿碘分布規律也基本類(lèi)似,都以大于300μg/L 所占比例較多,其中北京最高,達到46.2%。北京和太原向高值偏移較明顯。各城市間尿碘差異顯著(zhù),北京和杭州,杭州和太原之間有顯著(zhù)性差異,北京和太原之間無(wú)顯著(zhù)性差異。見(jiàn)表4
表4  各城市居民尿碘水平比較

城市
份數
尿碘中位數(μg/L)
尿碘值(μg/L)
0-
50-
100-
150-
200-
300-
北京
106
 285.35**
8.5%
5.7%
 6.6%
 9.4%
23.6%
46.2%
杭州
356
235.60
2.5%
5.9%
14.1%
16.3%
30.0%
31.2%
太原
294
 270.80**
2.0%
3.8%
7.8%
15.3%
28.9%
42.5%

注:** 表示與杭州相比有顯著(zhù)性,P﹤0.01
3) 成人組和兒童組及育齡婦女尿碘水平的比較:經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗顯示,成人組和兒童組尿碘值具有顯著(zhù)性差距,可以看出兒童組的尿碘中位數低于成人組及育齡婦女組,尿碘水平分布也與成人組及育齡婦女組有所不同,兒童組中尿碘水平低于100μg/L的比例多于成人組及育齡婦女組,而大于300μg/L的比例低于后兩組;而育齡婦女組的尿碘中位數及分布均與成人組沒(méi)有差異,經(jīng)非參檢驗,男女性別間尿碘無(wú)差異。 (見(jiàn)表5)
表5 成人組和兒童組及育齡婦女尿碘水平的比較

人群
份數
尿碘中位數(μg/L)
尿碘值(μg/L)
0-
50-
100-
150-
200-
300-
成人
756
  252.50**
3.2%
5.0%
10.6%
14.8%
28.8%
37.6%
婦女
386
  250.30**
2.3%
5.0%
13.4%
15.8%
29.7%
35.8%
兒童
739
183.80
4.9%
12.6%
20.1%
18.0%
27.1%
17.3%

注:** 表示與兒童組相比有顯著(zhù)性,P﹤0.01
2.3 調查甲狀腺腫大情況
2.3.1 甲狀腺腫大檢出情況
北京市的甲狀腺腫大情況,兒童組共檢測110人,檢測出2名甲腫,甲腫率1.8%,成人采用甲狀腺觸診法,無(wú)甲狀腺腫大患者;杭州322例,24甲腫,甲腫率24/322=7.45%,其中 8-10歲兒童302例,檢出24例,甲腫率7.9%.成人340例,未檢出甲腫;太原兒童280名,檢出21例,甲腫率7.5%。見(jiàn)表6
               表6   三城市學(xué)齡兒童甲腫率比較

城市
N
甲腫例數
甲腫率
北京
110
2
1.82%
杭州
322
24
7.45%*
太原
280
21
7.50%*

注:* 表示與北京比有顯著(zhù)性差異,P<0.05
2.3.2 學(xué)齡兒童男女間甲腫率比較
經(jīng)T-Test檢驗,甲腫率在男女之間無(wú)顯著(zhù)性差異(F=0.014,P=0.907)。在各個(gè)年齡組間也無(wú)顯著(zhù)性差異(F=0.216,P=0.972)。
2.3.3 學(xué)齡兒童甲狀腺腫大組和非腫大組尿碘水平及甲狀腺功能比較
將甲狀腺腫大組和甲狀腺正常組非腫大組進(jìn)行比較,經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗,尿碘水平,TSH和FT4水平在兩組間無(wú)顯著(zhù)性差異;兩組間僅有FT3水平有顯著(zhù)性差異(X2=4.324,P=0.038),甲腫組FT3水平低于正常組。見(jiàn)表7
表7  學(xué)齡兒童甲狀腺腫大組和非腫大組尿碘水平及甲狀腺功能比較

 
 
尿碘(μg/L)
 
TSH(mU/L)
 
FT3(Pmol/L)
 
FT4(Pmol/L)
組別
N
M
N
M
N
X
N
X
正常組
660
177.00
624
3.26
224
4.04
223
10.91
甲腫組
47
199.20
43
3.76
40
3.29*
39
15.53

注:* 表示兩組間有顯著(zhù)性差異,P<0.05;M代表中位數,X代表均數
2.4 血清TSH水平
2.4.1 兒童組TSH水平

 本次調查共對三個(gè)城市的兒童組871 名,平均值3.64mU/L,中位數3.52mU/L,其中小于0.3 mU/L和大于5.0 mU/L的比例分別為0.0%和19.3%。在兒童組,Kruskal-Wallis檢驗顯示三城市間TSH差異具有統計學(xué)顯著(zhù)性,P<0.01。經(jīng)過(guò)多重比較分析,北京,杭州,太原TSH在P=0.01水平相互間差異顯著(zhù),太原水平最高,北京水平最低;北京兒童在正常范圍內比例最高,為96.2%;杭州和太原TSH均向高值偏移,在正常范圍內的比例分別為82.2%和61.7%。太原正常值比例最低,顯示有甲狀腺功能低下傾向。三地TSH值均未有<0.3 mU/L,顯示未有甲亢傾向。見(jiàn)表8,圖二。

圖二  三城市兒童TSH水平比較
         
                表8 三城市兒童TSH水平比較(mU/L)

 
 
 
 
頻數分布
 
城市
N
M
<0.3
0.3~5
>5
北京
286
2.09*
0.0%
96.2%
3.8%
杭州
321
3.38*
0.0%
82.2%
17.2%
太原
264
4.28*
0.0%
61.7%
28.3%

  注:* 表示兩組間有顯著(zhù)性差異,P<0.05;M代表中位數
2.4.2 城鎮居民TSH 水平
居民組共檢測793名,中位數為2.24 mU/L,其中小于0.3 mU/L和大于5.0 mU/L的比例分別為1.4%和10.2%。各個(gè)城市間有顯著(zhù)性差異,P<0.01。經(jīng)組間方差分析,北京和杭州、太原間差異顯著(zhù),P<0.01,杭州和太原無(wú)顯著(zhù)性差異。同兒童組一致。見(jiàn) 表9
 
 
表9 三城市居民TSH水平比較(mU/L)

 
 
 
 
頻數分布
 
城市
N
M
<0.3
0.3~5
>5
北京
106
1.65
1.9%
96.2%
1.9%
杭州
371
1.72**
1.3%
94.9%
3.8%
太原
264
3.21**
3.2%
76.5%
20.8%

  注:** 表示與北京有顯著(zhù)性差異,P<0.01;M代表中位數
2.4.3 不同尿碘水平下TSH水平比較
按不同尿碘水平分組,比較相互TSH水平。經(jīng)過(guò)非參檢驗中的中位數檢驗,各組TSH水平間有顯著(zhù)性差異,(X2=14.453,P=0.013),結合本表,從中位數來(lái)看,TSH水平基本與尿碘水平成負的對應關(guān)系,即隨著(zhù)尿碘水平升高,碘攝入的增加,TSH水平下降,提示TSH水平符合垂體對甲狀腺的調節規律;見(jiàn)表10
表10 不同尿碘水平下TSH水平比較

組別
尿碘(ug/L)
N
TSH
 
   M(mU/L)
P97     
>5mU/L的比例(%)
<0.3mU/L的比例(%)
1
<100
181
3.20
8.19
14.4
0.6
2
100-
443
2.90
8.44
18.3
0.9
3
200-
391
3.03
8.58
17.1
1.0
4
300-
259
2.60
8.73
16.2
2.3
5
400-
108
2.36
7.16
19.4
1.9
6
500-
18
2.70
5.00
 0.0
5.6

注: M代表中位數;500- 包括所有大于500 ug/L
2.4.4 不同TSH水平兒童檢測指標的比較
在兒童組按TSHT>5.0mU/L分為正常組和TSH異常組,比較各項指標。經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗,兩組尿碘, FT4水平無(wú)顯著(zhù)性差異,經(jīng)T檢驗甲腫率也無(wú)顯著(zhù)性差異;僅可看出TSH異常組尿碘水平和甲腫率較正常組有增高趨勢,而FT4水平低于正常組,且該組中FT4低于9.0 Pmol/L的比例遠高于正常組,(47.3%對9.9%,X2=121.99,P=0.001),與該組TSH水平高對應; FT3和FT3/FT4比值在兩組間有顯著(zhù)性差異(X2=21.40,P〈0.001;X2=6.65,P=0.01〉,TSH異常組FT3及FT3/FT4比值均顯著(zhù)高于正常組,顯示在TSH異常組FT3有代償性增大的趨勢。見(jiàn)表11
表11 不同TSH水平兒童檢測指標的比較

 
 
 
尿碘(ug/L)
 
甲腫率
 
   FT3(Pmol/L)
 
FT4(Pmol/L)
FT3/FT4
組別  
N
M
N
%
N
X
N
X
 
正常組 
577
180.3
511
5.90%
123
3.54
122
13.2
0.43
TSH異常組
162
192.3
156
8.30%
149
 4.27**
165
10.6
0.53**

注:** 表示與正常組有顯著(zhù)性差異;M代表中位數,X代表均數
 
3 討論
碘作為一種必需微量營(yíng)養素,和其他幾種必需微量營(yíng)養素一樣,其適宜攝入范圍是很窄的,過(guò)多或過(guò)少都會(huì )給機體帶來(lái)?yè)p害;我國在1995年以來(lái)實(shí)施全民食鹽加碘政策后,已取得了顯著(zhù)成績(jì),但伴隨著(zhù)碘攝入量的增加,人群的碘營(yíng)養狀態(tài)是否適宜,是否出現了高碘性損傷,是一個(gè)非常值得關(guān)注的問(wèn)題。而城市人群的碘鹽普及率較高,能夠反映現行碘鹽政策對人民碘營(yíng)養狀況的影響,對反映我國的碘鹽政策有很好的代表性
3.1 測試指標的選擇
國內對碘缺乏病的監測指標主要包括鹽碘和尿碘,兒童甲腫率。尿碘是反映人群碘營(yíng)養水平的理想指標。人體攝入的全部碘除被甲狀腺攝取一部分外,其余都被排出體外,其中80-89%經(jīng)尿排出,10%經(jīng)糞便,約5%通過(guò)汗腺、毛發(fā)及肺排出。在相對穩定的條件下,人體排除的碘相當于攝入的碘。腎臟對碘的清除率隨腎小球濾過(guò)率變化而改變,而不受血清碘濃度的影響。尿中碘含量與每日碘攝入量具有良好的相關(guān)性。雖然個(gè)體尿碘水平變化較大,但具有一定樣本量的一個(gè)地區的群體尿碘水平的高低可以直接反映該地區人群的碘營(yíng)養水平。甲狀腺容積的變化是一個(gè)比較穩定的監測指標,一般在3-6月內或更長(cháng)的時(shí)間內不會(huì )隨碘攝入的影響而發(fā)生明顯變化,與尿碘反映的是人群碘營(yíng)養的即時(shí)情況相反,甲狀腺腫大率是一個(gè)變化相對緩慢的指標,反映的是既往一段時(shí)間的碘營(yíng)養水平。
在本次研究中,應用甲狀腺功能指標為重要的參考指標。血清中的TSH是垂體前葉分泌的一種糖蛋白類(lèi)激素,受下丘腦分泌的甲狀腺刺激激素(TRH)刺激而產(chǎn)生和釋放,它負責調節甲狀腺功能,同時(shí)又受血清中的甲狀腺激素(主要是FT3和FT4)的負反饋調節。當甲狀腺激素水平下降時(shí),就會(huì )刺激垂體分泌TSH,導致TSH水平升高,TSH主要用于反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸之間的關(guān)系,外周血TSH水平的變化被認為是評價(jià)甲狀腺功能最靈敏的指標。血清中的甲狀腺激素(T3,T4)在血循環(huán)中主要以結合狀態(tài)存在,其中結合相占99.9%以上,游離的FT3和FT4部分僅占總T3和T4的0.4%和0.03%,含量雖少,但能穿透血管屏障進(jìn)入組織細胞發(fā)揮其生物效應,同時(shí)還可通過(guò)對垂體的負反饋機制調節TSH的分泌,因此FT3和FT4水平的高低能真正反映甲狀腺功能狀態(tài)。FT3/FT4的大小對反映甲狀腺功能減退有著(zhù)重要的意義。結合TSH,FT3和FT4對甲亢和甲低的診斷有重要意義,同時(shí)對亞臨床性甲亢和甲減也有著(zhù)重要的參考價(jià)值。
3.2 以尿碘為標準對調查地區碘營(yíng)養狀況的反映
自推行全民普及碘鹽以來(lái),1995-1999年進(jìn)行的三次全國碘缺乏病監測表明,我國尿碘中位數和合格碘鹽食用率水平大幅上升,2度甲狀腺腫大率大幅度下降,充分證實(shí)了全民食鹽加碘是IDD工作中卓有成效的防治措施。(見(jiàn)表12)但在99年,全國尿碘中位數達到300μg/L以上,據此我國在2000年7月國家下調了鹽碘濃度,由原來(lái)的50mg/kg下調為35mg/kg。
本次調查結果中人群尿碘水平充分的反映了這一調整,兒童組尿碘中位數為183.80μg/L,低于99年全國的平均水平306.0μg/L,兒童尿碘在0-20μg/L范圍內的占1.2%,在20-50μg/L范圍內占3.7%,在50-100μg/L范圍內的占12.5%,已經(jīng)達到WHO/UNICEF/ICCIDD推薦和我國規定的消除碘缺乏病標準。8-12歲學(xué)齡兒童尿碘水平良好(其中8-10學(xué)齡兒童尿碘中位數為171.0μg/L)。同時(shí)各城市的尿碘水平也都反映了同樣的變化,都比99年水平有明顯下降;反映出2000年的碘鹽濃度調整是正確的,有效的減少
了人群的碘攝入量。從學(xué)齡兒童尿碘水平來(lái)看,三個(gè)城市的碘營(yíng)養狀況均為正常,都達到了WHO/UNICEF/ICCIDD推薦和我國規定的消除碘缺乏病標準,但情況又各有不同:北京的尿碘中位數為171.0μg/L,低于100μg/L和高于300μg/L的比例分別為11%和10.1%,在三個(gè)城市中都最低,屬于較理想的狀態(tài);杭州的尿碘中位數最低,為154.3μg/L,但低于100μg/L的比例為26.1%,顯示還有相當部分人群可能處于碘缺乏狀態(tài);太原的尿碘中位數最高,達223.9μg/L,大于300μg/L的比例也最高,達到23.1%。本次調查居民組的尿碘中位數為252.5μg/L,育齡婦女的尿碘中位數達到250.8μg/L,高于兒童組水平,其中小于100μg/L和大于300μg/L的比例分別為7.3%和35.8%,顯示居民組和育齡婦女碘營(yíng)養狀況
表12   三次全國碘缺乏病監測結果主要指標
 
主要指標
1995年
1997年
1999年
 
1
居民戶(hù)鹽碘合格率(%)
(1)以≥20mg/kg為標準
(1)         以20~60mg/kg為標準
居民戶(hù)鹽碘中位數(mg/kg)
 
39.9
29.7
16.2
 
81.1
69.0
37.0
 
88.9
80.6
42.3
 
2
8~10歲兒童尿碘中位數
<50ug/l(%)
<100μg/L的省份數
164.8
13.3
5
330.2
3.5
1
306.0
3.3
1
 
3
8~10歲兒童甲狀腺腫大率
(1)觸診法(%)
(2)2度甲腫人數(萬(wàn)人)
20.4
2525
10.9
611
8.8
370
                                 資料來(lái)源:中國地方病防治研究中心  1999年
良好,但各城市成人尿碘水平大于300μg/L的比例較高,高于兒童組的比例。
從尿碘水平上看,三城市都達到了消除IDD的標準,顯示碘營(yíng)養狀況正常。但是每個(gè)
城市的情況各有所不同,尿碘分布也不盡相同,僅從兒童尿碘指標看,我們無(wú)法更進(jìn)一步的了解人群甲狀腺功能情況,對于人群碘營(yíng)養狀況是否適宜,還需進(jìn)一步結合其他指標來(lái)分析。
3.3 碘鹽和甲腫率對調查地區碘營(yíng)養狀況的反映
本次調查三個(gè)城市碘鹽覆蓋率都已超過(guò)90%,但碘鹽合格率只有太原達標。北京和杭州均未達標。一方面顯示,隨碘鹽合格率提高,尿碘水平會(huì )上升;另一方面也顯示,在碘鹽合格率未達標的情況下,北京和杭州的尿碘水平已達到正常水平。人體碘主要來(lái)源于食物,約占80-90%,10-20%的碘來(lái)自飲水,來(lái)源空氣的碘約占5%。對于地處內陸,自然環(huán)境嚴重缺碘,經(jīng)濟不發(fā)達地區的居民,碘鹽是碘營(yíng)養的主要來(lái)源。而在一些經(jīng)濟發(fā)達的國家和地區,除食鹽外,居民還可以從許多其他的途徑獲得碘元素從而滿(mǎn)足生理需要。北京和杭州均屬發(fā)達城市,杭州還地處我國東部沿海,隨著(zhù)經(jīng)濟的快速發(fā)展,人民生活水平的提高,膳食結構發(fā)生了很大的變化,吃富含碘的海產(chǎn)品較多,蛋白質(zhì)攝入量也較為豐富,碘營(yíng)養來(lái)源豐富,即使合格碘鹽食用率未達到90%,居民碘營(yíng)養也可能達到生理要求量。同時(shí)一些在東部沿海地區作的調查也反映的同樣的問(wèn)題,即在碘鹽合格率不達標的情況下,兒童尿碘已正常。因此,對于經(jīng)濟發(fā)達城市和一些東部沿海城市,居民合格碘鹽食用率是否還應作為評價(jià)是否達到消除碘缺乏病的一項強制性指標或適當的在這些地區采取不同于其他地區的碘鹽標準,值得進(jìn)一步深入探討。
本次調查甲腫率顯示,北京處于正常水平,而杭州和太原的甲腫率均超過(guò)5%的正常值,其中 8-10歲兒童甲腫率分別為7.9%和9.9%。雖然甲狀腺容積是一個(gè)慢指標,即形成和消退都需要一定的時(shí)間,但在USI已實(shí)施六年是情況下,甲腫率仍未處于正常,值得關(guān)注。杭州兒童的甲腫率在1997年,即USI實(shí)施后的兩年后,調查為4.05%,而在食鹽加碘6年后甲腫率不降反升,說(shuō)明有高碘性甲腫存在的可能,但也有可能是碘攝入不足引起的。  而太原兒童在尿碘水平已較高的情況下,仍然存在甲腫率不正常,似乎不能用碘攝入量不足來(lái)解釋。兒童甲狀腺腫大的病因是多方面和復雜的,本次研究顯示杭州和太原的異常甲腫率的原因還需進(jìn)一步探討。
4 小結和建議
4.1  在尿碘水平正常的情況下,太原和杭州的TSH水平升高,甲腫率均超過(guò)5%的正常值,其中 8-10歲兒童甲腫率分別為7.9%和9.9%。
4.2 在USI實(shí)施多年后,人群碘營(yíng)養狀況已發(fā)生改變。僅監測尿碘和甲腫率,不能完全反映人群碘營(yíng)養狀況,建議增加甲狀腺功能指標和甲狀腺自身抗體指標作為監測指標,同時(shí)應在全國的高碘地區,東部沿海地區,碘鹽普及率較高的城市人群中開(kāi)展這方面的系統監測。
4.3 太原在尿碘223.9μg/L水平時(shí)即出現高碘損傷跡象,同時(shí)北京和杭州在碘鹽合格率未達標的情況下,尿碘仍在正常水平,建議應適當下調鹽碘濃度,或在不同地區,采用不同鹽碘標準。
4.4 應加強碘的膳食攝入量的研究,各地區居民的碘的膳食攝入量,是決定各地區碘鹽政策的最直接最根本的的科學(xué)依據,而現在全國這方面的研究較少,營(yíng)養部門(mén)和地方病防治部門(mén)應攜手大力開(kāi)展這方面的工作。
4.5  應擴大育齡婦女,孕婦,乳母作為監測對象。這部分特需人群碘的需要量和利用率與一般人群不同,易發(fā)生碘缺乏,同時(shí)發(fā)生碘缺乏的危害又是最嚴重的,僅靠學(xué)齡兒童的碘營(yíng)養狀況,不一定能完全反映這部分人群的碘狀況,因此應加強特需人群的監測。
結果顯示:從傳統三項監測指標來(lái)看,三城市無(wú)論兒童還是成人,尿碘水平已達標;碘鹽合格率分別為86%,88%,96%;甲腫率除杭州和太原兒童除外,均低于5%。但各城市間,兒童與成人之間以上三項監測指標和TSH大多存在差異,以TSH尤為明顯。
以上結果提示我們:第一,加碘鹽濃度是否應因不同地域,不同生理時(shí)期(比如兒童和育齡婦女)而調整;第二,在經(jīng)濟發(fā)展后,監測指標是否增加TSH等指標。
(參考文獻略)
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