周彥琨譯陳君石審校北京工商大學(xué)，北京１０００３７
    Hig her  Direct  Medical  Co s ts As s o ciated with Deficiency o f  Phys i cal  Ac tiv ity
   
    摘要：背景體力活動(dòng)對降低患病率和死亡率方面的效益已得到充分證實(shí)；相對而言，缺乏體力活動(dòng)所造成的直接醫療花費卻不很清楚。目的描述和了解與缺乏體力活動(dòng)有關(guān)的直接醫療花費。設計對美國１９８７年全國醫療費調查的資料進(jìn)行交叉和分層分析，調查對象為１５歲及以上的散居男女（未孕）公民。主要的調查結果產(chǎn)出為直接醫療花費。結果在對所有１５歲以上無(wú)體力活動(dòng)限制的調查對象，其中堅持定期體力活動(dòng)的人平均年直接醫療花費為１０１９美元，而那些缺乏體力活動(dòng)的人平均花費為１３４９美元。將人群按吸煙與不吸煙分組，定期體力活動(dòng)人群的直接花費在吸煙組（體力活動(dòng)者１０７９美元，缺乏體力活動(dòng)者１４４８美元）和不吸煙組（體力活動(dòng)者９５３美元，缺乏體力活動(dòng)者１２３４美元）均明顯低于缺乏體力活動(dòng)組，按年齡和性別分組后結果仍保持一致。體力活動(dòng)組的醫療費用（住院、就醫及藥費）也低于缺乏體力活動(dòng)組。結論體力活動(dòng)帶來(lái)的人平均年凈效益在１９８７年為３３０美元。研究結果表明：如果１５歲以上缺乏體力活動(dòng)的８８００萬(wàn)美國人定期進(jìn)行中等水平的體力活動(dòng)，則可使每年全國醫藥花費１９８７年降低為２９．２億，２０００年降低７６．６億。
    體力活動(dòng)對降低由慢性疾病導致的患病率和死亡率的重要性已得到充分證實(shí)。１９９０年，美國所有死亡中的１４％和飲食及鍛煉方式有關(guān)。同時(shí)，另一個(gè)研究發(fā)現在主要的慢性疾病引起的死亡中，２３％與靜止的生活方式有關(guān)聯(lián)。
    這些數據表明：如果靜止生活方式的人能增加體力活動(dòng)，則可以節省醫療衛生系統的大量花銷(xiāo)。事實(shí)上，如果缺乏運動(dòng)的成人中能有１０％開(kāi)始“走步計劃”，每年將會(huì )節省４３至５６億美元。Colditz估計：在美國，人們因缺少體力活動(dòng)而帶來(lái)的直接年經(jīng)濟損失達到２４０億美元，相當于全美國醫療費用的２．４％。另一個(gè)研究則得出如下結論：盡管如果考慮與鍛煉有關(guān)的直接和間接的醫療費用，則其凈經(jīng)濟效益等于零；但是，與其他可接受的醫療和行為實(shí)踐相比，估計的每個(gè)質(zhì)量校正生命年的費用還是較低的。
    一篇１９９４年發(fā)表的關(guān)于健康保健花費和體力活動(dòng)益處的綜述文章的結論是：只有在４５歲及以上成年人中才能看到體力活動(dòng)能節省花費，因為在年輕人中，傷害的費用掩蓋了醫療費用的節省。然而，大部分研究用的是費用估計值，和由于缺少量化的專(zhuān)業(yè)的信息，以彌補很多研究預計花費和假設并不準確。
    本研究以全國有代表性的人群為對象，分析了體力活動(dòng)充分和缺乏體力活動(dòng)男女調查對象實(shí)際的直接醫療費用，因而彌補了以往研究的不足。
    方法:    數據來(lái)源：用于本研究分析的數據是來(lái)源于美國１９８７年全國醫療支出調查（NMES），該調查提供了最全面的健康保健信息。調查由美國健康保健政策與研究局負責，調查方法為面對面的訪(fǎng)談，時(shí)間為１９８７年２月至１９８８年５月。調查設計的目的是提供美國散居公民的健康保健使用和支出情況。調查對象包括來(lái)自１４０００戶(hù)家庭的３５０００名個(gè)人。NMES調查應用綜合、分層及整群的設計，樣本中老年人、低收入家庭、殘疾人和少數民族人群占比例較高。為保證結果對美國人群的代表性，本研究中的所有分析均對樣本進(jìn)行了統計學(xué)方面的權重處理（表１）。
    通過(guò)對調查對象進(jìn)行３次個(gè)人直接面談、一次電話(huà)采訪(fǎng)和一份健康狀況自我評估調查問(wèn)卷等方法，詳細了解了從１９８７年１月１日至１２月３１日期間內調查對象的社會(huì )人口學(xué)因素、健康狀況、醫療保健使用與花銷(xiāo)情況、健康風(fēng)險行為（例如：日常體力活動(dòng)和吸煙狀況）等方面的詳細信息。完成４次訪(fǎng)談的應答率高達８０．１％。
    由于醫療費用的支付來(lái)源不同，被調查者可能無(wú)法提供準確的醫療保健花費具體數額，為此，還通過(guò)對醫療服務(wù)提供者的額外調查對費用進(jìn)行了確認。本文對２００４１名至少同時(shí)完成了健康狀況問(wèn)卷和醫療保健獲得狀況的男性及未孕婦女的資料進(jìn)行了分析。
    變量：將自我報告每周進(jìn)行３次以上、每次至少持續半小時(shí)的中等或劇烈體力活動(dòng)的調查對象定義為體力活動(dòng)充足（physical  active）；少于以上體力活動(dòng)量者被定義為缺乏體力活動(dòng)（physical  inactive）。由于參加體力活動(dòng)的能力可能受調查對象目前健康和體力狀況的影響，本研究設立了另外一組，該組的人群包括自我報告不能進(jìn)行一些具體種類(lèi)以及數量的中等體力活動(dòng)（如移動(dòng)桌子、搬運食品及雜貨以及投擲保齡球）的調查對象。
    鑒于吸煙對健康影響和花費都已十分清楚，為此，還根據吸煙狀況對調查對象進(jìn)行了分組。吸煙數量曾達到過(guò)１００支即被認為是吸煙者，另外，我們還對目前正在吸煙的人進(jìn)行了詳細分組分析。體質(zhì)指數大于等于３０kg/m２者被定義為肥胖。收入在貧困線(xiàn)的２００％及以下定義為低收入（１９８７年的范圍為一人每年５７７８美元，到一個(gè)九口之家年收入在２３１０５美元）
    對以下的服務(wù)內容也進(jìn)行了定義：住院，包括至少被收住在醫院一夜；就醫包括到過(guò)醫療服務(wù)提供者的辦公室，或到醫院的門(mén)診部就醫并且未被留院過(guò)夜，同樣也包括看急診但未住院者。藥物使用，包括處方藥和接受調查當年中一直連續服用的藥。要求被調查者詳細提供其在１９８７年內的醫療費用的信息，包括住院、急診和預防性診療、處方藥的情況和相應花費。
    數據分析：本研究就醫療花費和體力活動(dòng)之間的關(guān)系作了分層分析。在基本的分層分析中，對年齡、性別和有生以來(lái)吸煙狀況進(jìn)行了控制。首先把調查人群按體力活動(dòng)充足和缺乏體力活動(dòng)分為兩組，計算了每個(gè)組的平均醫療支出，用SUDAAN軟件計算了均數和標準誤。
    由于醫療花費和參與體力活動(dòng)的程度在很大程度上均由于健康狀況而體力受限的影響，為此，在分析比較兩組的醫療費用時(shí)，排除了調查時(shí)可能受健康影響而不能進(jìn)行中等體力活動(dòng)的調查對象。由于吸煙嚴重影響醫療花費，因而對吸煙者作了相同內容的獨立分析。
    為進(jìn)一步闡明體力活動(dòng)對直接醫療花費的影響，對體力活動(dòng)充足和缺乏體力活動(dòng)兩組人群的花費內容和醫療保健使用情況進(jìn)行了調查，包括住院、就醫和藥物。
    結果
    調查對象包括２００４１名１５歲及以上的男性及未孕女性。其中５２％為女性，５８％的人年齡在１５～４４歲，５７％的人每周進(jìn)行３次及以上、每次至少持續半小時(shí)的中等或劇烈體力活動(dòng)，１３％的人報告體力活動(dòng)受限（表１）；雖然５４％的人過(guò)去曾吸過(guò)煙，但只有２９％的人為現有吸煙者；１３％的人為肥胖，２０％的人自我報告健康狀況一般或較差，２６％的人自我報告為低收入者，３/４的人至少接受過(guò)高中程度的教育。
    所有被調查者（體力活動(dòng)充足者及缺乏體力活動(dòng)者合計）的年平均直接醫療花費為每人１６９０美元。自我報告定期參加體力活動(dòng)者的花費為１２４２美元，明顯低于缺乏體力活動(dòng)者（２２７７美元），P＜０．０１。但是，那些因患有慢性疾病而無(wú)法參加體力活動(dòng)的人可能占用了大部分的醫療費用。當我們在分層中將體力活動(dòng)受限這個(gè)因素考慮進(jìn)來(lái)后，定期參加體力活動(dòng)者的年平均直接醫療費用為１０１９美元，仍明顯低于缺乏體力活動(dòng)者（１３４９美元），P＜０．０１。
    將沒(méi)有體力活動(dòng)受限的被調查者按年齡進(jìn)行分組后，各年齡組體力活動(dòng)充足者的醫療花費均比缺乏體力活動(dòng)者的要低。在按性別分析時(shí)，對于男性，除１５～２４歲青少年組和７５歲以上老年組，體力活動(dòng)充足者的醫療花費均明顯低于缺乏體力活動(dòng)者；對于女性，年齡超過(guò)５４歲以上時(shí)，體力活動(dòng)充分和缺乏體力活動(dòng)者的醫療花費均呈上漲趨勢。
    調查人群中，曾吸過(guò)煙的被調查者的醫療花費高于那些從未吸過(guò)煙的人。除外年齡在１５～４４歲的男性從未吸煙者，在曾吸煙人群中，體力活動(dòng)者充分的男女被調查者的直接醫療花費均低于缺乏體力活動(dòng)的男女調查對象。節省了直接醫療花費最多的人群是４５歲及以上的從未吸煙的男性體力活動(dòng)充足者（９４９美元），以及４５歲及以上曾吸過(guò)煙但體力活動(dòng)充足的女性（６４３美元）。
    在吸煙者中，體力活動(dòng)充足者的醫療花費為１０８１美元，明顯低于缺乏體力活動(dòng)者（１９８７美元），P＜０．０１。在體力活動(dòng)受限的吸煙者中，體力活動(dòng)充足組的直接醫療費用為３２９０美元，明顯低于缺乏體力活動(dòng)者（４８４５美元），P＝０．０２。在無(wú)體力活動(dòng)受限的吸煙者中，體力活動(dòng)充足者的直接醫療費用為９４７美元，同樣明顯低于缺乏體力活動(dòng)者（１２６８美元），P＜０．０１。這個(gè)發(fā)現也適用于年齡在１５～４４歲、以及年齡在４５歲以上的男女被調查者。在無(wú)體力活動(dòng)受限的吸煙者中，體力活動(dòng)充分的４５歲及以上男性節省的醫療花費最多（４２４美元）。
    當除外體力活動(dòng)受限的調查對象后，醫療資源的利用情況隨體力活動(dòng)狀況而改變。與缺乏體力活動(dòng)者相比，體力活動(dòng)充足者利用較少的資源：如體力活動(dòng)充足者很少住院、很少就醫以及較少使用處方藥（表２）。同樣，與缺乏體力活動(dòng)者相比，體力活動(dòng)充足者主要節省的費用住院治療費用，其中體力活動(dòng)充足者為３９１美元，缺乏體力活動(dòng)者為６１３美元，P＜０．０１。
    討論    本研究發(fā)現體力活動(dòng)充足者和缺乏體力活動(dòng)者之間在醫療費用方面的真實(shí)和明顯差別。對于男女被調查者、吸煙與不吸煙者以及是否有體力活動(dòng)受限者，結果一致地表明定期體力活動(dòng)可以節省醫療費用。與從前的利用理論模型估計與體力活動(dòng)有關(guān)的直接醫療費用相比，本研究同時(shí)分析了與定期體力活動(dòng)相關(guān)的、青年和老年的被調查者的實(shí)際醫療費用的節省。
    本研究發(fā)現最大的直接醫療花費差別在于年齡在５５歲及以上的女性人群，這與一般認為的老年婦女從事體力活動(dòng)的健康收益最大是一致的。顯而易見(jiàn)，老年女性應是體力活動(dòng)干預的較好目標人群，但是本研究資料表明針對所有年齡組成年人的干預策略也許更能節省花費。
    研究表明，醫療保健使用的模式與實(shí)際花費相一致。定期進(jìn)行體力活動(dòng)者住院、就醫以及使用處方藥的機會(huì )明顯少于缺乏體力活動(dòng)者。
    NMES調查中體力活動(dòng)的測量方法是一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，即了解被調查者每周進(jìn)行３次以上、每次至少持續半小時(shí)的中等或劇烈體力活動(dòng)。這比目前公共衛生建議的每次３０min、每周５次及以上的標準更容易達到。本研究按此標準得到的人群定期體力活動(dòng)參加率為５６．８％明顯高于已經(jīng)發(fā)表的國家健康訪(fǎng)談?wù){查（NHIS）時(shí)的參加率（男４４．３％，女３８．３％） 。然而，NMES調查包括了所有的體力活動(dòng)和年齡在１５歲及以上人群，而NHIS調查僅包括了業(yè)余時(shí)間的體力活動(dòng)，且調查對象的年齡在１８歲及以上。這兩點(diǎn)不同增加了NMES調查中體力活動(dòng)的參加率。在性別和種族方面，兩個(gè)調查得到的鍛煉率比較一致。我們認為NMES調查中界定的體力活動(dòng)充足和缺乏是比較準確的。
    我們研究結果解釋中的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是缺乏體力活動(dòng)與可以導致體力活動(dòng)受限的健康狀況之間的關(guān)系。缺乏體力活動(dòng)既是不能參加體力活動(dòng)的健康狀況的結果，也是造成其發(fā)生的原因。通過(guò)分層分析，我們試圖控制體力受限因素對參加體力活動(dòng)的負面影響。鑒于我們無(wú)法控制所有的健康不良，因而可能有些未報告的健康問(wèn)題，限制了某些人參加體力活動(dòng)。然而，我們無(wú)法分析缺乏體力活動(dòng)的生活方式對造成體力活動(dòng)受限的潛在影響，因而我們也許會(huì )低估定期體力活動(dòng)的潛在益處。
    有趣的甚至是報告參加中等強度的體力活動(dòng)受限的人群，其醫療花費卻較那些定期參加體力活動(dòng)的人低１０５３美元。造成這些不同的某些原因可能是健康受限程度不嚴重，但也可能是反映了體力活動(dòng)的益處。
    據估計，美國冠心病、糖尿病和肥胖每年的直接醫療費用分別為５１１億、４４１億和５１６億美元，間接費用分為４４５億、５４１億和４７６億。鑒于體力活動(dòng)與降低上述疾病以及其它慢性病的危險性的關(guān)系已有較多報道，因而有理由認為體力活動(dòng)會(huì )造成較低的醫療費用。我們的研究量化了體力活動(dòng)充足和缺乏體力活動(dòng)兩組人群之間直接醫療費用的不同。
    盡管從這次橫斷面研究并不能確定因果的關(guān)系，但分析結果提示那些靜態(tài)生活的成年人如果能從事中等強度的體力活動(dòng)，則可以降低直接醫療支出。如果４３．２％沒(méi)有定期參加體力活動(dòng)的醫療支出調查對象能變成定期參加體力活動(dòng)者，并且獲得與定期體力活動(dòng)者同樣的醫療保健支出模式，則每人可以節約直接醫療花費３３０～１０５３美元。如果保守地以節約３３０美元為準，并推算至美國所有１５歲以上的人群（n＝２０５０３００００） ，每年可節約直接醫療費用相當于１９８７年美元的２９２億（２０００年的７６６億）。至少２９２億美元的估計十分接近被公認的Colditz６的保守估計，即由于缺乏體力活動(dòng)所造成的每年直接醫療費用為２４０億美元。
    我們的研究資料無(wú)法回答與增加定期體力活動(dòng)有關(guān)的花費，也無(wú)法分析非直接費用和體力活動(dòng)的益處，這些分析需要計算體力活動(dòng)在降低醫療費用方面的全部成本效益。然而，對于冠心病、糖尿病和肥胖，其直接費用和間接費用與缺乏體力活動(dòng)的相關(guān)模式很可能是相似的。對上述３種疾病，間接費用與直接費用的比例范圍為８７％－１２３％。因此，與缺乏體力活動(dòng)有關(guān)的直接和間接費用的總和可能會(huì )超過(guò)１５００億美元（２０００年的美元）。
     缺乏體力活動(dòng)導致的醫療費用看來(lái)與吸煙的相同。根據NMES調查所做的兩個(gè)醫療費用分析表明吸煙造成的直接醫療費用分為５３４億和５００億美元（１９９３年的美元）。與之相比較，我們估計的１９９３年與缺乏體力活動(dòng)有關(guān)的醫療費用為４５６億美元。

一個(gè)清楚的公眾衛生問(wèn)題
    我們的研究表明缺乏體力活動(dòng)導致的經(jīng)濟負擔是非常大的。為了更好地確定與缺乏體力活動(dòng)有關(guān)的直接和間接費用，需要進(jìn)行更多的經(jīng)濟分析和進(jìn)行體力活動(dòng)與醫療費用關(guān)系的縱向研究。但是缺乏體力活動(dòng)對健康的影響和經(jīng)濟后果已經(jīng)足夠讓人們認識到應立即采取公眾衛生行動(dòng)。考慮缺乏體力活動(dòng)與慢性疾病的明確關(guān)系以及已有有效的公共健康干預策略，我們發(fā)現的體力活動(dòng)充足和缺乏體力活動(dòng)人群之間巨大的醫療費用的差別，足以證明需要將如何降低缺乏體力活動(dòng)人群比例作為優(yōu)先的公共衛生措施。   

    參考文獻

    １．US  Department  of  Health and Human Ser－vicePhysical  Activity and HealthA Report of  the Surgeon General．AtlantaDHHS Center  for  Disease Control  and PreventionNational  Center  for  ChronicDisease Prevention and Health Promotion１９９６．
    ２．Centers for  Disease Control  and Prevention．Public health focus physical  activity and the preven－tion of  coronary heart disease．MMWR  Morb Moral  Wkly Rep１９９３４２（３５）６６９－６７２．
    ３．McGnnis JMFoege WH．Actual  Causes  of  death in the United StateJAMA１９９３２７０（１８）２２０７－２２１２．
    ４．Hahn RATeutsch SMRothenberg RBet  al Excess Deaths  from nine chronic diseases  in the U－nited Stated１９８６．JAMA１９９０２６４（２０）２６５４－２６５９．
    ５．Jones  TFEaton CBCost －benefit an alysis of  walking to prevent  coronary heart disease．Arch Fam Med１９９４３（８）７０３－７１０．
    ６．Coldtz GA．Economic cost  of  obesity and in－activity．Med Sci  Sports Exerc１９９９３１（１１sup－pl ）S６６３－S６６７．
    ７．Hatziandre u EI Koplan JPWeinstein MCet  al．A cost －effectiveness analysis of  exercise as  a health promotion activity．Am J Public Health１９８８７８（１１）S６６３－S６６７．
    ８．Nicholl JPColeman PBrazier  JEHealth and healthcare costs in the National  Medical  Expen－diture Survey．J Econ Soc Meas １９９５２１２６９－２９６．
    ９．Cohen SBCarlson BLCharacteristics of  re－luctant  respondents in the National  Medical  Expen－diture Survey．J Econ Soc Meas １９９５２１２６９－２９６．
    １０．Cohen SBDiGaetano R Waksberg J Sample design of  the１９８７household survey（AHCPR Pub．No．９１－００３７）．RockvilleMDAgen－cy for  Health Care Policy and ResearchPublic Health Service１９９１．
    １１．Miller  VPErnst  CCollin FSmoking －at－tributable medical  care costs in the USA．Soc Sci  Med１９９９４８（３）３７５－３９１．
    １２．Centers for  Disease Control  and PreventionMedical －care expenditures  attributable to cigarette smokingUnited States １９９３．MMWR  Morb Moral  Wkly Rep１９９４４３（２６）４６９－４７２．
    １３．Wagner  EHLaCroix AZBuchner  DMet  al Effects of  physical  activity on health status  in older  adults．Io(wú)bservational  studies．Annu Rev Public Health１９９２１３４５１－４６８．
    １４．Stewart ALKing ACEvaluating the efficacy of  physical  activity for  influencing quality－of－life out－comes  in older  adults．Ann Behav Med１９９１１３（３）１０８－１１６．
    １５．Nelson MEFiatarone MAMorganti CMet  al Effects of  high－intensity strength trainingon multiple risk factors for  osteoporotic fractures a randomized controlled trial．JAMA１９９４２７２（２４）１９０９－１９１４．
    １６．Caspersen CJ Christenson GMPollard RAStatus  of  the１９９０physical  fitness and exer－cise objectives Evidence from NHIS１９８５．Public Health Rep１９８６１０１（６）５８７－５９２．
    １７．Vita AJ Terry RBHubert HBet  al Ag－inghealth riskand cumulative disability．N Engl  J Med１９９８３３８（１５）１０３５－１０４１．
    １８．Clark DOThe effect  of  walking on lower  body disability among older  blacks and whites．Am J Public Health１９９６８６（１）５７－６１．
    １９．American Heart Association１９９８Heart and Stroke Statistical  Update．Dallas American Heart Association１９９７．
    ２０．American Diabetes  AssociationEconomic consequences  of  diabetes  mellitus  in the US  in１９９７．Diabetes  Care１９９８２１（２）２９６－３０９．
    ２１．Wolf AMColditz GACurrent  estimates  of  the economic cost  of  obesity in the United States．Obes  Res １９９８６（２）９７－１０６．
    ２２．National  Center  for  Health StatisticsHealthUnited States １９９６－９７and Injury Chart－book．HyattsvilleMDNational  Center  for  Health Statistics１９９７．
    ２３．Agency for  HealthCare Policy and Re－searchTrends  in personal  health care expenditurehealth insuranceand payment  sources community－based population１９８７－１９９５．RockvilleMDAgen－cy for  Health Care Policy and ResearchPublic Health ServiceMarch１９９７．
    ２４．Agency for  Health Care Policy and Re－searchTrends  in personal  health care expenditureealth insuranceand payment  sources communi－ty－based population１９９６－２００５．RockvilleMDA－gency for  Health Care Policy and Research，Public Health ServiceAugust １９９８．