學(xué) 術(shù) 報 告 廳

譯者：鄭薇薇（哈爾濱醫科大學(xué)公共衛生學(xué)院，哈爾濱 １５０００１）

母乳喂養對兒童時(shí)期肥胖的保護效應
Ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｂｒｅａｓｔｆｅｅｄｉｎｇ ａｇａｉｎｓｔ ｏｂｅｓｉｔｙ ｉｎ ｃｈｉｌｄｈｏｏ
摘　要：母乳喂養與兒童肥胖的關(guān)系得到了極大的關(guān)注。自２０００年公布了１６項不同的研究數據，都是關(guān)于母乳對兒童肥胖的潛在保護效應。Ｄｅｗｅｙ在２００３年發(fā)表的一篇綜述中提出了母乳的保護性效應，但是英國醫學(xué)雜志（Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ）的一篇社論在當年晚些時(shí)候引用了兩項最近的研究，這兩項研究并沒(méi)有發(fā)現該種效應，指出了該種說(shuō)法的的不確定性。然而，最近的一項偏回歸分析（ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ）顯示了一個(gè)細微的，但是意義重大的母乳保護效應。本篇文章概括了這項偏回歸分析，探討了該項偏回歸分析的可信性及局限性。
　　關(guān)鍵詞：保護效應；超重；肥胖；兒童期
１　前言
　　最近幾年，母乳喂養和兒童期肥胖間的關(guān)系已經(jīng)成為一個(gè)關(guān)注的焦點(diǎn)。自從２０００開(kāi)始，１６項關(guān)于該領(lǐng)域的研究結果已經(jīng)被公布，一些發(fā)現了母乳喂養對兒童期肥胖有保護效應，而一些則沒(méi)有發(fā)現。
  由兒童時(shí)期肥胖的母乳潛在保護效應研究的數據得出的結論是存在分歧的。Ｄｅｗｅｙ支持保護性效應１，英國醫學(xué)雜志（Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ）的一篇社論引用兩項沒(méi)有發(fā)現該種效應的最近研究，指出這個(gè)結論是沒(méi)有證據的２。最近的一項偏回歸分析（ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ）顯示了一個(gè)細微的，但是意義重大的母乳保護效應３。本篇文章的目的是探討該偏回歸分析方法的可信性及局限性，并且概括了偏回歸分析的結果。
２ 為什么偏回歸分析具有意義
  偏回歸分析里的假設是所有研究中的測量值都處于相同的暴露，并具有同等的效應。這種情況下，不同的ＯＲ作用機率解釋?zhuān)希业牟町惻c研究的規模大小有關(guān)。偏回歸分析概述了它所包含的研究的效應和統計分析的功效，因此增加了精確的估計。
３　母乳喂養與兒童期肥胖的偏
回歸分析的局限性

不同的研究特性
　　公布的研究不只在樣本含量上不同，而且具有一些其他的研究特性。這包括研究４－１２中使用不同的方法測量暴露——母乳喂養。大多數研究都是泛泛分為母乳喂養兒童和非母乳喂養的兒童。另外一些研究使用比較精細的母乳喂養攝入量和母乳喂養的持續時(shí)間定義分類(lèi)。
混雜因素
　　對潛在的混雜因素的鑒定和結果的定義在不同的研究中是不同的。超重和肥胖是通過(guò)依據不同的參考人群的ＢＭＩ的百分數大于９０、９５、９７來(lái)界定的。可以通過(guò)適當的試驗鑒定多相性；分層分析顯示多相性的起源。
發(fā)表偏倚
　　沒(méi)有顯示重要效應的（小型）研究很少可能被發(fā)表。發(fā)表偏倚可以通過(guò)漏斗曲線(xiàn)檢測到１３。母乳喂養對兒童肥胖的影響的一種評估方法（例如優(yōu)勢比的對比記錄）與一種精確反映研究的容量的方法（例如對數優(yōu)勢比的標準誤反函數）描繪的不同。具推測比較有說(shuō)服力的研究，其評估要點(diǎn)將與多項研究匯總的評估要點(diǎn)十分接近。因此曲線(xiàn)構成了漏斗形，頂端是比較大型研究構成的。目的是評測作為出現發(fā)表偏倚的指示器的對稱(chēng)性。一個(gè)漏斗形曲線(xiàn)回歸分析也可以使用。如果研究者的數量超過(guò)２０或者是２０，這種分析可能是充分有效的。這種方法中漏斗曲線(xiàn)的不對稱(chēng)程度可以通過(guò)抑止精密度的標準化效應大小的線(xiàn)性回歸的斜度來(lái)測得。發(fā)表偏倚存在時(shí)，斜度是零。
選擇標準
　　偏回歸分析的選擇標準如果被合格的研究結果的先驗知識影響將會(huì )產(chǎn)生選擇偏倚，導致研究因為陰性結果而被排除。為了減小選擇性偏倚，選擇標準應該在研究開(kāi)始時(shí)首先定義好。合格的中選條件應該至少由兩名獨力的不熟悉研究結果的觀(guān)察者評估。
４　偏回歸分析能克服混雜因素并帶領(lǐng)我們更進(jìn)一步接近結果嗎？

　　偏回歸分析不可能超過(guò)主要研究包括的本身內容。如果剩余的混雜是觀(guān)察的研究中的一個(gè)問(wèn)題，也有可能在偏回歸分析中殘留混雜。母乳喂養可能是其他不能評估或者調整的因素的代表。雙親超重、吸煙以及父母的社會(huì )經(jīng)濟地位，同樣與母乳喂養有關(guān)聯(lián)，與兒童肥胖有關(guān)聯(lián)，這些可以用混雜來(lái)解釋。評測這些在偏回歸分析中用到的因素調整混雜。然而，對這些潛在的混雜因素的評估可能不足以精確的調整。殘存的混雜因素也可能是有我們不知道的與暴露和結果都有關(guān)聯(lián)的因素引起的，這些因素的數據沒(méi)有被收集到。
５ 母乳喂養和兒童期肥胖的一個(gè)
最新的研究方法和結果
  偏回歸分析包括整群、雜交斷面或者病例－對照研究。偏回歸分析只用于調整至少３種混雜因素的研究，例如出生體重、飲食因素、體力活動(dòng)、雙親超重、雙親吸煙和社會(huì )經(jīng)濟狀況。其他的選擇標準是：可比的危險性評估，例如優(yōu)勢比或者相對危險度，最后的隨訪(fǎng)者的年齡必須在５－１８歲；喂養模型必須經(jīng)過(guò)評價(jià)和報告，作為結果的肥胖是由ＢＭＩ百分比９０、９５、９７來(lái)定義的。選擇標準必須由不熟悉試驗結果的人最先定好。
　　進(jìn)行的計算機文獻檢索，檢索關(guān)于母乳喂養、肥胖和兒童的文獻。對手工檢索的原著(zhù)和綜述進(jìn)行添補。
　　計算符合條件的多個(gè)研究的混合優(yōu)勢比。檢測多相性以確定研究是否檢測同樣的效應。然后運用分層分析通過(guò)檢查發(fā)現物中的穩定性檢測多相性的可能起源，發(fā)現物是由不同的研究方法來(lái)確定的，這種研究方法是由研究計劃、暴露的確定和研究參與者的選擇得到的。另外，測定得到結論，其他研究中包含的可能的影響與混雜評估中的偏回歸分析所包含的標準是不匹配的。
　　９項研究，共選擇了符合選擇標準的６９０００名以上的參與者。在肥胖兒童的母乳喂養在固定效應模型中所調整的優(yōu)勢比為０．７８，９５％ＣＩ（０．７１，０．８５）。得到的結果是一致的（不一致性的Ｑ檢驗的Ｐ＞０．３）。分層分析顯示對于不同的研究類(lèi)型、不同的年齡組、母乳喂養或者肥胖的界定及表１調整的混雜因素的數量沒(méi)有顯著(zhù)的不同。
　　由于一個(gè)特殊的研究，漏斗形曲線(xiàn)是不對稱(chēng)的。對發(fā)表偏倚漏斗曲線(xiàn)回歸沒(méi)有表現出不適應性，但由于包括的研究量小，統計功效可能并不適當。
　　另外很難明確的排除發(fā)表偏倚。一些研究，在原始分析中沒(méi)有發(fā)現有意義的影響，沒(méi)有報道調整的評價(jià)，因此，需要在偏回歸分析中排除。如果仍選用這些研究可能會(huì )降低母乳喂養的保護效應。然而，大多數最近發(fā)表的研究在調整的混雜因素后亦呈現較弱或者根本不存在母乳喂養的保護效應。
　　為了估計潛在的選擇性偏倚，對所有合格研究進(jìn)行混合估計，這些研究（包括除去原始變換分析的研究）用可信區間調整優(yōu)勢比，遵守最初的選擇標準，有計劃的選用兩個(gè)研究組，比較年輕和比較年老組１４, １５。在這個(gè)分析里ＡＯＲ為０．７７（９５％ＣＩ是０．７２，０．８２）與基礎案例相似。
　　總之，偏回歸分析說(shuō)明母乳喂養在對抗兒童時(shí)期肥胖威脅上具有細微的但是連貫的保護效應。因為它還很難排除殘存的混雜因素和發(fā)表偏倚，現在還存在一些不確定性。我們觀(guān)察巴伐利亞學(xué)院１９９９和２００２年入學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)表的數據，并與１９９７年的學(xué)院入學(xué)檢查比較，來(lái)觀(guān)察母乳喂養的兒童期肥胖的評估效應４（表２），對于發(fā)表偏倚，我們恢復了信心。在１９９９年保護效應沒(méi)有意義，在２００２年這種效應又變得有意義。

（人群歸因危險度）。這種情況，７．３％的兒童超重危險度可以用沒(méi)有進(jìn)行母乳喂養來(lái)解釋?zhuān)ㄈ巳簹w因危險度分數）。
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