影響輔助食品添加時(shí)機和成分的相關(guān)因素

The relevant factors affecting timing and composition of complementary feeding
盛曉陽(yáng)
（上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬新華醫院兒童保健科，上海，200092）
摘要：世界衛生組織推薦，純母乳喂養的嬰兒6月齡后需要添加輔助食品以滿(mǎn)足其對營(yíng)養素的需求。合理添加輔助食品對降低嬰幼兒的發(fā)病率和死亡率，促進(jìn)嬰幼兒健康有著(zhù)重要作用。本文綜述了在輔助食品添加中特別受到關(guān)注的嬰兒鐵和鋅的攝入和營(yíng)養狀況。一些來(lái)自嬰兒及其母親的臨床因素影響著(zhù)嬰兒對鐵和鋅的需要量；母乳中鐵和鋅的含量和變化；以及嬰兒的生長(cháng)，決定了6月齡后的嬰兒必須從輔助食品中獲得足量的鐵和鋅。然而由于膳食中鐵和鋅的生物利用情況，決定了植物性食物無(wú)法滿(mǎn)足嬰兒對鐵和鋅的高需要量。目前普遍采用的以植物性食物作為嬰兒的輔助食品，提示了嬰兒中鐵和鋅缺乏的可能性。因此推薦早期添加肉類(lèi)等高鐵和鋅含量的食物以滿(mǎn)足嬰幼兒對鐵和鋅的需求。
關(guān)鍵詞：鐵；鋅；輔助食品；嬰兒
Abstract: The World Health Organization recommends exclusively breast-fed infants in the first 6 months then initiation of complementary feeding at 6 months of age for meeting the nutritional needs of infants and toddlers. The optimal complementary feeding is critical public heath measures for reducing and preventing morbidity and mortality in infants and toddlers. This articles reviewed tow micronutrients of particular concern, iron and zinc. Some of the clinical factors for both infant and their mothers that influence infant nutrition requirements, such as birth weight, prematurity, and illness are discussed. The iron and zinc content in the human milk, the physiologic changes of zinc in human milk, and the infants status determine the dependence of the infant on complementary foods in addition to human milk to meet iron and zinc requirements after 6 months. The bioavaliable of iron and zinc in the diets dictates that plant-based diets, which are low in iron and zinc, are inadequate to meet requirements of infants and toddlers. Current plant-based complementary feeding patterns for older fully breastfed infant in both developed and developing countries pose a risk of iron and zinc deficiency. Food with a higher iron and zinc content, such as meats, are much more likely to be sufficient to meet dietary requirement. Meats should be considered as an early complementary food for breast-fed infants to provide essential micronutrients.
Keywords: Iron；zinc；complementary feeding；infants

改善輔助食品添加是降低嬰幼兒發(fā)病率和死亡率、促進(jìn)嬰幼兒健康的一項經(jīng)濟有效的手段。目前在世界范圍內，約有半數以上的5歲以下兒童死亡是直接或間接由營(yíng)養不良所導致的，其中2歲以下的嬰幼兒更容易受到營(yíng)養缺乏的損害。據估算，綜合采用純母乳喂養、適宜的輔助食品添加、以及補充鋅和維生素A等措施，有望減少的5歲以下兒童的死亡［1，2］。
然而，當前在有關(guān)嬰幼兒喂養的研究、指導、甚至政策的制定中，更多的是強調和推進(jìn)純母乳喂養，而對6月齡以后嬰幼兒的喂養，如輔助食品添加的時(shí)機、添加的食物種類(lèi)和數量等的研究則相對較少，有關(guān)嬰幼兒喂養的很多推薦指導是依據經(jīng)驗而非依據來(lái)自臨床的研究結果和數據。從實(shí)際情況來(lái)看，母乳喂養是一種天然和人性的選擇，因而相對容易遵循；而有關(guān)嬰幼兒輔助食品添加則沒(méi)有特別可遵循的原則，同時(shí)還受到各地經(jīng)濟、文化、習俗等的制約。同時(shí)必須注意到的是，在很多情況下，妨礙嬰幼兒輔助食品適時(shí)、恰當添加的主要因素往往不是由于食物缺乏，而是由于食物選擇不當或者是喂養方法不正確。
來(lái)自嬰幼兒本身及其母親的一些相關(guān)因素影響著(zhù)嬰幼兒輔助食品添加的時(shí)機和成分。本文對此進(jìn)行了全面的綜述，并特別考慮了嬰幼兒對鐵和鋅的需求。
胎兒期營(yíng)養素的儲存及其影響因素
足月正常出生體重嬰兒，出生時(shí)體內儲存了一部分的營(yíng)養素，如果出生后繼續給予純母乳喂養，基本可以滿(mǎn)足其在出生后前6個(gè)月對營(yíng)養素的需求［3,4］。但是早產(chǎn)兒、低體重兒、小于胎齡兒、糖尿病母親的嬰兒等，由于出生時(shí)體內營(yíng)養素儲存不足或疾病因素，相比正常足月嬰兒更容易出現營(yíng)養素的缺乏。
臨床鋅補充研究結果證實(shí)了胎兒期的營(yíng)養儲存對嬰兒鋅代謝的影響。如出生第一年內在母乳喂養的同時(shí)給予鋅的補充，可以明顯促進(jìn)小于胎齡兒的體格生長(cháng)［5］，并降低其發(fā)病率和死亡率［6］。經(jīng)測定，小于胎齡兒的快速交換鋅代謝池（Exchangeable zinc pool, EZP），無(wú)論從絕對值或是按每千克體重都要明顯低于同胎齡的適于胎齡兒［7］。EZP被定義為在3天內能與血漿鋅快速代謝交換的體內鋅代謝池，能準確地反映人體鋅的營(yíng)養狀況。對于嬰兒來(lái)說(shuō)，其EZP的主要成分是儲存在肝臟中與金屬巰蛋白結合的鋅，因此EZP的減少意味著(zhù)小于胎齡兒更容易在出生早期出現鋅缺乏。
胎兒鐵的儲存和利用也受到很多因素的影響。如早產(chǎn)兒相比足月兒更容易出現鐵的缺乏，因為其錯過(guò)了妊娠后期儲存鐵的機會(huì )［8］；糖尿病母親的胎兒由于受到疾病因素的影響，長(cháng)期處于缺氧狀態(tài)，胎兒體內的鐵轉入骨髓造血，而使其體內的鐵重新分布［8］等。
母親營(yíng)養狀況與母乳的組成
對純母乳喂養的嬰兒來(lái)說(shuō)，母乳是其出生后最初幾個(gè)月的唯一的營(yíng)養來(lái)源。雖然母親的膳食會(huì )影響到母乳中某些微量營(yíng)養素，如維生素的含量，但母乳中蛋白質(zhì)等宏量營(yíng)養素的組成基本不受母親膳食的影響，母乳中鈣、鐵、鋅等礦物元素的含量也較少受到母親膳食的影響［9］。
來(lái)自不同種族、膳食鋅攝入量有明顯差異的人群的數據表明，母乳中的鋅濃度是相對恒定的，與母親的營(yíng)養狀況和膳食鋅的攝入量無(wú)關(guān)。從總體上來(lái)說(shuō)，母乳中的鋅濃度在產(chǎn)后的不同時(shí)期是趨向一致的。如我國農村哺乳期婦女的膳食鋅攝入量?jì)H為76mg/d，但其產(chǎn)后6周時(shí)，母乳中的鋅濃度與美國科羅拉多州丹佛的婦女相當接近，這些美國婦女的平均膳食鋅攝入量為130mg/d［10］。而來(lái)自南埃塞俄比亞的產(chǎn)后7個(gè)月的哺乳婦女的數據則進(jìn)一步證實(shí)了，在這一鋅缺乏相當普遍的人群中，母乳的鋅濃度仍然與營(yíng)養狀況良好的婦女相一致［11］。
然而雖然母親膳食鋅的攝入量對母乳鋅濃度沒(méi)有影響，但母乳中的鋅濃度有一種生理性下降的現象，即母乳中的鋅濃度在產(chǎn)后2周后從較高的水平快速下降，并逐漸在產(chǎn)后5個(gè)月時(shí)到達低點(diǎn)［12］，而且任何的鋅補充都無(wú)法改變這種生理性下降的趨勢［12］。
母乳中的鐵含量則一直是處于低水平，出生后前幾個(gè)月內嬰兒主要靠體內的儲存而維持著(zhù)鐵的代謝平衡［13］。
嬰兒對鐵和鋅的需要量：攝入與代謝平衡
6月齡以后的嬰兒除了繼續由母乳提供一定量的營(yíng)養素以外，必須依賴(lài)輔助食品提供足夠的營(yíng)養素。必須由輔助食品提供的營(yíng)養素的量取決于嬰兒出生時(shí)的儲存量、母乳中該種營(yíng)養素的含量、以及母親膳食情況對乳汁中該種營(yíng)養素含量的影響等因素。而母乳中低水平的鐵含量以及母乳鋅含量的生理性下降，決定了嬰兒6月齡后，該兩種營(yíng)養素必須主要由輔助食品提供。
美國食物與營(yíng)養委員會(huì )（Food and Nutrition Board，FNB）［13］，采用因素分析的方法估算了7-12月齡嬰兒對鐵和鋅的需要量，其中該年齡嬰兒對鐵和鋅的生理需要量分別估計為069mg/d和 084mg/d，而平均膳食需要量（Estimated average requirement, EAR）則分別為69mg/d和25mg/d。
在美國實(shí)施的一項長(cháng)期觀(guān)察研究中，純母乳喂養的嬰兒，7月齡時(shí)從輔助食品中攝入的鋅大約為05mg/d［14］；而另一同樣來(lái)自美國嬰兒的代謝研究結果則證實(shí)了5-7月齡的嬰兒可以從母乳中獲得05mg/d的鋅［15］。這些數據提示美國7月齡純母乳喂養的嬰兒從母乳和輔助食品中獲得的膳食鋅的總量大約為10mg/d，較目前估算的EAR（25mg/d）相差甚遠。雖然說(shuō)目前還沒(méi)有來(lái)自發(fā)展中國家的數據，但是由于母乳中的鋅濃度相似，嬰兒從母乳中獲得的鋅也應該相似；同時(shí)發(fā)展中國家嬰兒添加的輔助食品是以含鋅量較低的植物性非強化食物為主，其來(lái)自輔助食品的鋅應該與美國相似或更低。因此從理論推算，在6月齡后的嬰兒中，鋅缺乏可能在發(fā)達國家或發(fā)展中國家中都大量存在。
腸道鋅吸收是一種飽和、主動(dòng)的過(guò)程，實(shí)際吸收的鋅與膳食攝入的鋅之間呈飽和反應模式［16］。也就是當膳食鋅的攝入量越低時(shí)，鋅的吸收效率就越高；隨著(zhù)膳食鋅的增高，鋅的吸收率則逐漸降低；但是實(shí)際吸收的鋅總量還是隨著(zhù)膳食鋅攝入量的增加而逐漸增加。據報道，目前純母乳喂養的7月齡嬰兒，在繼續母乳喂養并添加米粉等植物性輔助食品時(shí)，其實(shí)際從母乳和輔助食品得到的膳食鋅大約為10mg/d，真正吸收的鋅僅為大約055mg/d，而該年齡的生理需要量估計應達到084mg/d。
嬰幼兒中鐵和鋅缺乏的現狀
大量的隨機對照研究已經(jīng)充分證實(shí)發(fā)展中國家嬰幼兒中存在著(zhù)鋅缺乏，世界衛生組織也因此而將補充鋅作為減少嬰幼兒死亡的有效手段之一［1］。對在發(fā)展中國家實(shí)施的鋅補充研究的匯總分析（Pool analysis）［17］證實(shí)了鋅的補充可以明顯減少嬰幼兒腹瀉、肺炎的發(fā)生，同時(shí)減輕癥狀、縮短病程。在埃塞俄比亞實(shí)施的一項針對6-12月齡嬰兒的隨機雙盲的對照研究中［18］，母乳喂養的嬰兒在給予當地常用的輔助食品的同時(shí)，從6月齡起就給予鋅的補充劑，一直持續到嬰兒滿(mǎn)12月齡。結果顯示，補鋅組嬰兒的身長(cháng)和體重都明顯高于對照組，感染性疾病的發(fā)病率也明顯降低；并且鋅的補充效果對在研究開(kāi)始時(shí)就存在生長(cháng)不足的嬰兒更為明顯。
有關(guān)嬰幼兒中鐵缺乏的證據則更為充分。在某些發(fā)展中國家，嬰幼兒缺鐵性貧血的發(fā)病率高達50%，甚至75%以上［19］。隨機對照的鐵補充研究則明確證實(shí)了鐵補充對嬰幼兒運動(dòng)、語(yǔ)言、認知等的促進(jìn)作用［20］。
此外，也有一些研究結果說(shuō)明在發(fā)達國家的嬰兒中也可能存在著(zhù)鐵和鋅的缺乏。如在美國丹佛的一項研究中，大約有的9月齡母乳喂養嬰兒的血漿鋅和血漿鐵蛋白低于目前的正常值低限，提示這些嬰兒也可能處于鐵和鋅缺乏的邊緣［21］。
合理添加輔助食品滿(mǎn)足嬰幼兒對微量營(yíng)養素
的需求為了預防和糾正嬰幼兒鐵和鋅的缺乏，大量的干預措施已經(jīng)被推薦和應用，其中包括：直接補充微量營(yíng)養素、強化食品、食物添加劑、以增加動(dòng)物性食物為主的食物多樣化、以至培育含高鐵和鋅等的農作物等。
直接采用鐵和鋅等微量營(yíng)養素的補充劑可以補充膳食的不足，如推薦對早產(chǎn)兒、低體重兒的預防性鐵劑補充［22］；對腹瀉嬰幼兒補充鋅劑作為輔助性治療等［23］。一些采用補充劑的大規模隨機對照研究也已經(jīng)在發(fā)展中國家實(shí)施并取得了一定的成效，然而由于目前對補充的劑量，特別是鐵和鋅以及其他微量營(yíng)養素之間的相互干擾等問(wèn)題還沒(méi)有完全解決［24］；同時(shí)還有對過(guò)量補充的擔憂(yōu)［25］；以及一些特定因素的影響等，使補充劑的應用受到一定的限制，同時(shí)對補充劑的依從性也制約著(zhù)其使用效果。
在發(fā)達國家，食品強化是最常用的方法。在歐美等發(fā)達國家，強化鐵的嬰兒配方奶對減少嬰兒鐵缺乏起到了相當重要的作用。強化鐵和鋅的嬰兒米粉也在歐美等發(fā)達國家被普遍推薦作為嬰兒第一個(gè)添加的輔助食品。強化食品在發(fā)展中國家的應用也取得了很好的效果。但是單純采用食物強化措施還是難以滿(mǎn)足嬰幼兒對營(yíng)養素的高需要量；一些適合成人的食物強化策略可能不適用于嬰幼兒［26］。此外價(jià)格因素也制約著(zhù)強化食品在貧困人群中的應用。
當前一些制作成片劑、散劑、涂抹劑的食物添加劑的應用對減少發(fā)展中國家嬰幼兒的缺鐵性貧血等也取得了明顯的效應。但是該方法也同樣受到依從性，以及運輸、分發(fā)等因素的制約。
因此，利用本地生產(chǎn)的非強化的食物來(lái)改善輔助食品添加，通過(guò)食物多樣化特別是增加肉類(lèi)的攝入來(lái)改善嬰幼兒鐵和鋅等微量營(yíng)養素的營(yíng)養狀況就顯得尤為重要和現實(shí)。由泛美衛生組織（PAHO）和世界衛生組織（WHO）共同出版的對母乳喂養嬰兒的輔助食品添加的指導中［27］，在強調繼續母乳喂養對6月齡以后嬰兒的重要性，以及食品安全、如何具體添加輔助食品等，還特別推薦“每天或盡可能地增加肉、禽、魚(yú)、蛋等動(dòng)物性食物的攝入”；并且指出，如果單純以植物性食物作為嬰兒輔助食品必須同時(shí)給予補充劑或強化食品以提供足夠的微量營(yíng)養素。
在美國丹佛實(shí)施的一項研究證實(shí)了增加肉類(lèi)對改善嬰兒鋅營(yíng)養狀況的有效性［21］。在這一研究中，純母乳喂養的嬰兒自5月齡后，在繼續母乳喂養的基礎上分別添加強化鐵的嬰兒米粉或牛肉泥作為嬰兒的第一個(gè)輔助食品，一直持續到嬰兒7月齡，然后允許兩組嬰兒自由選擇食物喂養。研究結果表明，嬰兒在接受米粉或者牛肉泥作為第一個(gè)添加的輔助食品時(shí)，其接受度和耐受性沒(méi)有任何差異。嬰兒達到7月齡時(shí)，添加牛肉泥的嬰兒從輔助食品中獲得的鋅達到19±02mg/d，而添加米粉的嬰兒僅為06±01mg/d，如果加上嬰兒從母乳中獲得的鋅05mg/d，則添加牛肉泥的嬰兒其攝入的鋅基本能達到EAR（25mg/d），而添加米粉的嬰兒則只達到EAR的50%左右；對其中部分嬰兒實(shí)施的穩定性同位素研究，則證實(shí)了鋅的攝入量與嬰兒的EZP呈明顯的正相關(guān)［28］。
在這一研究中，雖然添加鐵強化米粉嬰兒攝入的鐵總量明顯高于牛肉組的嬰兒，但9月齡時(shí)，兩組嬰兒反映鐵營(yíng)養狀況的生物指標沒(méi)有任何差異［21］。提示，由于牛肉泥中鐵的生物活性高，早期添加牛肉泥也有助于改善嬰兒的鐵營(yíng)養狀況。此外，還可以推測由于肉類(lèi)中富含維生素A，維生素B6和B12等，增加肉類(lèi)也可以減少嬰幼兒中這些微量營(yíng)養素的缺乏。
從理論上來(lái)說(shuō)，由增加肉類(lèi)而提高嬰兒鐵和鋅的攝入量相比直接給予補充劑和強化的植物性食物，可使嬰兒鐵和鋅的攝入量長(cháng)期維持在一個(gè)相當穩定的水平，因而更具有安全性和可持續性。然而，這種通過(guò)改變膳食而提高營(yíng)養素攝入量，從而改善人體營(yíng)養狀況的方法，必須有強有力的臨床證據，并通過(guò)長(cháng)期的示范與說(shuō)服才能在相應人群中推廣，否則是難以實(shí)現的［29,30］。
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