兒童維生素B12缺乏癥的研究進(jìn)展
Progress in Vitamin B12 Deficiency in Children
高美哲綜述黎海芪審校
（重慶醫科大學(xué)附屬兒童醫院，重慶，400014）

摘要：兒童因其生理、病理特點(diǎn)，發(fā)生維生素B12 (VB12)缺乏時(shí)其臨床癥狀和預后不同于成人。兒童VB12缺乏典型癥狀臨床少見(jiàn)，而常表現為一些非典型癥狀。該癥的非典型血液系統改變和不可逆的神經(jīng)精神改變影響兒童體格和神經(jīng)系統的正常發(fā)育，故兒童VB12缺乏癥逐步受到人們的重視。診斷維生素B12（VB12）缺乏癥經(jīng)典的方法主要依賴(lài)血液系統出現巨幼紅細胞性貧血，或者依據中性粒細胞分葉過(guò)多診斷輕度VB12缺乏。近年由于實(shí)驗室技術(shù)的發(fā)展出現新的診斷亞臨床VB12缺乏的檢測方法。該文綜述了近年來(lái)兒童VB12的吸收及代謝，V B12缺乏癥的病因、非典型VB12缺乏癥的臨床表現和診斷方面的研究進(jìn)展。
關(guān)鍵詞：維生素B12缺乏；貧血；診斷
Abstract: Previously, macrocytic anemia or hypersegmentation of neutrophilic leukocyte had been assumed to be classic diagnostic methods of vitamin B12 deficiency. However, there have been new diagnostic methods of marginal vitamin B12 deficiency due to developments of laboratory technique. Advanced diagnostic methods and progress in recent years about vitamin B12 deficiency have been reviewed in this text.
Keywords: vitamin B12 (VB12) deficiency; diagnosis

兒童維生素B12 (VB12)缺乏癥的發(fā)病率遠遠超出了人們以往所想的水平，且逐漸受到國內外學(xué)者重視。兒童VB12缺乏常表現為一些非特異性癥狀，如血液系統未出現巨幼紅細胞性貧血，而表現為正色素或小細胞性貧血；神經(jīng)系統未出現亞急性脊髓變性，而表現為癲癇、癱瘓等不可逆的神經(jīng)精神損害\[1\]。兒童VB12缺乏的非典型癥狀易被忽視，給臨床診斷帶來(lái)困難，影響了兒童生長(cháng)發(fā)育和長(cháng)期生活質(zhì)量。近年來(lái)人們從分子水平探討VB12缺乏的發(fā)病機制并取得一定進(jìn)展。
1 VB12的吸收及代謝
VB12的吸收可分為內因子依賴(lài)途徑和非內因子依賴(lài)途徑。前種途徑已被公認，本文不再贅述，近來(lái)有人提出VB12吸收的非內因子依賴(lài)途徑。Adkins等\[2\]研究發(fā)現母乳中的VB12是與咕啉結合蛋白（haptocorrin）結合在一起的，新生兒腸壁存在該復合物的受體，該受體可介導VB12的吸收。新生兒胃壁細胞分泌內因子的功能不成熟，通過(guò)這種非內因子依賴(lài)途徑可以補充其內因子依賴(lài)途徑吸收VB12的不足。另外人的腸上皮細胞表達的唾液酸糖蛋白受體也可能參與VB12的這一非內因子依賴(lài)途徑。被吸收的VB12一部分儲存在肝，一部分又與轉鈷蛋白Ⅱ（TC-Ⅱ）結合隨血流運送到組織參與細胞DNA的合成代謝。
VB12參與體內同型半胱氨酸的轉換，普通水平的同型半胱氨酸是一種正常的含硫氨基酸，但當含量升高時(shí)，則成為神經(jīng)毒素和血管毒素。VB12缺乏時(shí)積累的半胱氨酸可能參與一系列的病理?yè)p害。
2 VB12缺乏的病因
21 后天飲食不合理
先天儲備不足和后天攝入不足是兒童VB12缺乏的主要原因。母乳中VB12不足可導致乳兒VB12缺乏，多見(jiàn)于乳母有隱性VB12缺乏、惡性貧血、長(cháng)期素食、胃腸道手術(shù)時(shí)。年長(cháng)兒長(cháng)期素食也會(huì )導致VB12缺乏從而引起嚴重的神經(jīng)精神癥狀。Robinson等\[3\]也報道患有苯丙酮尿癥患兒，為了降低體內苯丙氨酸水平，盲目拒絕動(dòng)物蛋白，導致VB12缺乏癥。
22 吸收障礙
VB12吸收過(guò)程中任何輔助因子異常或吸收部位改變，都可影響VB12的吸收。先天性R－蛋白缺乏是一種常染色體顯形遺傳病，可影響VB12在胃和小腸內的轉運，其致病基因尚未明確。兒童中典型的自身免疫性惡性貧血很少見(jiàn)，而是作為自身免疫綜合征的一部分。先天性惡性貧血（一種常染色體隱性遺傳病）也可導致內因子的缺乏或結構異常，基因定位、內因子編碼基因多態(tài)性\[4\]及堿基缺失可導致該病發(fā)生。食物中的VB12與食物蛋白解離后才能與內因子結合，VB12與食物蛋白分解需要胃酸的作用，Bradford等\[5\]報道服用影響胃酸分泌的藥物引起VB12缺乏。還有報道長(cháng)期服用二甲雙胍導致輕度VB12缺乏。R－蛋白與VB12在胰蛋白酶的作用下分解，該酶缺乏則影響VB12與內因子結合，但在兒童此種情況較少見(jiàn)。腸內感染的寄生蟲(chóng)或過(guò)度繁殖的細菌都可以與VB12競爭腸內吸收部位，從而影響VB12的吸收。Serin等\[6\]研究發(fā)現幽門(mén)螺桿菌感染與VB12缺乏有相關(guān)性，抗生素治療可改善VB12水平，但具體致病機制尚未明確。克隆病和乳糜瀉患者因回腸吸收面積減少導致VB12缺乏率增高。ImerslundGrasbeek綜合征是一種常染色體隱性遺傳病，其致病基因為cubilin，編碼與內因子－VB12復合物結合的回腸受體，該基因突變導致回腸受體的結構和性質(zhì)異常，從而引起VB12吸收障礙。
23 先天性VB12轉運和代謝異常
231 TCⅡ異常病該病是一種常染色體隱性遺傳病，致病基因為T(mén)CN2（OMIM275350），基因定位。Teplitsky等\[7\]認為T(mén)CⅡ親和力輕微變化與高半胱氨酸血癥和先天性神經(jīng)管缺陷有相關(guān)性，病變機制可能是細胞外VB12是通過(guò)細胞表面鈷胺素－TCⅡ受體進(jìn)入細胞內的，當TCⅡ與VB12的親和力降低時(shí)，VB12向細胞內轉運障礙而導致細胞內VB12缺乏，細胞內代謝物堆積，引起心血管和神經(jīng)系統的病理改變，但具體病變機制尚需進(jìn)一步研究。他還報道了一個(gè)遺傳性TCⅡ異常家庭的患兒血清TCⅡ低水平，嬰幼兒期即出現不可逆的神經(jīng)精神損害，隨年齡增長(cháng)又出現巨幼細胞性貧血及亞急性脊髓變性等典型癥狀。
232 細胞內VB12利用障礙該疾病屬常染色體隱性遺傳病，包括三種情況：腺苷鈷胺素（cblA、cblB）合成異常、甲基鈷胺素（cblE、cblG）合成異常、二者（cblC、cblD、cblF）合成均異常。
24 其它
臨床上用作麻醉劑的氧化亞氮能與VB12分子中鈷元素反應（Co++N2O→Co3++N2+O2－），導致VB12失去生物活性，引起脊髓變性\[8\]。大劑量維生素C（500 mg）可能對食物中VB12的利用有不利影響，而且攝取更大劑量維生素C的人可能會(huì )發(fā)生VB12缺乏癥。另外不適當補給葉酸可能誘導或加重VB12缺乏。
3 臨床表現
31 血液系統表現
長(cháng)期以來(lái)，人們認為巨幼細胞性貧血是兒童VB12缺乏的典型癥狀。然而近來(lái)研究發(fā)現，兒童VB12缺乏也可表現為正色素或小細胞性貧血。雖然目前對VB12缺乏引起的這種非典型血液系統改變的機制尚未明確，但可能與合并其它類(lèi)型貧血（缺鐵性貧血、地中海貧血）有關(guān)。有資料\[9\]表明約21%的惡性貧血患者同時(shí)伴有鐵缺乏，約22％的VB12缺乏患者在隨后2年內出現鐵缺乏，V B12缺乏伴有缺鐵性貧血時(shí)，可掩蓋紅細胞巨幼變，給臨床診斷和治療帶來(lái)困難。也有資料\[10\]表明有些VB12缺乏患者可因紅細胞嚴重巨幼變而破碎成紅細胞碎片，掩蓋了巨幼變表現。此外，許多VB12缺乏患者貧血癥狀不明顯，甚至在缺乏的嚴重階段也僅出現神經(jīng)精神異常。因此Fine等認為僅依據巨幼細胞性貧血來(lái)診斷VB12缺乏將漏診30％的患者。嚴重VB12缺乏者可有血小板減少癥、全血細胞減少癥、白血病，皮膚出血點(diǎn)或瘀斑。
32 神經(jīng)精神表現
兒童VB12缺乏時(shí)，常以神經(jīng)精神異常為首發(fā)癥狀而不出現血液系統改變。周?chē)窠?jīng)變性、脊髓亞急性聯(lián)合性變性是VB12缺乏的典型神經(jīng)病變，可在貧血前出現，也可與之并存。然而，最近非典型神經(jīng)表現屢有報道\[11\]，如一名VB12缺乏15月齡女?huà)胍跃裎摇⑹人癁橹饕Y狀入院，該患兒有嚴重的生長(cháng)發(fā)育遲緩，給予VB12治療后，癥狀明顯改善，但仍存在不可逆的神經(jīng)損害，尤其是語(yǔ)言功能。VB12缺乏較少引起小腦和顱神經(jīng)（除視神經(jīng)外）病變，Ahn等\[12\]報道因VB12缺乏導致聲帶麻痹、共濟失調等不典型神經(jīng)表現。Zschocke等\[13\]報道了一VB12缺乏的15月齡男嬰，以昏迷、肌張力減低等嚴重神經(jīng)癥狀而入院。Gueant等\[14\]報道VB12缺乏導致胎兒神經(jīng)管發(fā)育缺陷和21－三體綜合征，其機制可能是VB12缺乏導致一碳單位代謝障礙。年長(cháng)兒VB12缺乏可出現學(xué)習成績(jì)差，個(gè)性改變，呆滯、抑郁等精神癥狀。以往人們認為VB12缺乏使神經(jīng)髓鞘中脂蛋白形成障礙是導致神經(jīng)病變的原因，但近來(lái)研究\[15\]表明，VB12缺乏時(shí)神經(jīng)毒性因子被激活是引起神經(jīng)病變的主要原因。動(dòng)物實(shí)驗和人體實(shí)驗\[16\]表明，V B12缺乏時(shí)，神經(jīng)毒性腫瘤壞死因子-α高表達、表皮生長(cháng)因子合成減少。關(guān)于VB12缺乏神經(jīng)病變的分子機制還需進(jìn)一步的研究。
33  其它表現
Dhonukshe-Rutten等\[17\]對73名素食兒童進(jìn)行了橫斷面調查發(fā)現VB12缺乏兒童的骨密度(BMD)明顯低于對照組，VB12缺乏導致骨質(zhì)疏松可能與甲基丙二酸（MMA）代謝障礙有關(guān)。Sabatino等\[18\]報道一對VB12缺乏孿生女?huà)氤霈F皮膚色素沉著(zhù)，VB12治療后色素消失。VB12缺乏也可出現舌炎、腹瀉、嘔吐等消化系統癥狀；嬰幼兒還表現為體重不增，易激惹，厭食等。Fata等\[19\]研究發(fā)現，VB12缺乏患者對肺炎鏈球菌多糖抗體反應明顯低于對照組，提示VB12缺乏也可影響機體免疫功能。VB12缺乏導致這些非特異性癥狀的機制尚須進(jìn)一步的研究。
4 診斷
41 病史和癥狀
根據典型或不典型臨床癥狀，且有飲食結構不合理或其母長(cháng)期素食等病史，應考慮此病，并作進(jìn)一步檢查。
42 實(shí)驗室檢查
421 血常規及血涂片常呈大細胞性貧血,中性粒細胞數和血小板常減少。中性粒細胞變大并有分葉過(guò)多現象有早期診斷意義，可出現在骨髓巨幼變之前。近來(lái)研究\[1\]發(fā)現VB12缺乏時(shí)平均細胞容積（MCV）可正常，如果合并缺鐵性貧血或地中海式貧血時(shí)，MCV甚至降低，出現正色素或低色素性貧血。所以不能僅依據血液學(xué)形態(tài)改變來(lái)診斷此病。
422 血清VB12濃度一般血清VB12濃度為200～900pg/ml，低于80pg/ml時(shí)即可出現明顯癥狀。但是在VB12轉運和代謝異常的遺傳性疾病中，如TCⅡ缺乏時(shí)，血清VB12濃度可正常。血清全反鈷胺素II（holoTCⅡ）——與VB12結合的TCⅡ是把VB12釋放到所有合成DNA的細胞的循環(huán)蛋白質(zhì)，因此近來(lái)有人\[20\]主張通過(guò)測holoTCⅡ來(lái)代替血清VB12濃度的測定作為VB12負平衡的早期指標。但Nilsson等\[21\]認為全反鈷胺素II雖然與血清VB12有很大相關(guān)性，臨床意義卻不比后者大，不能代替血清VB12的測定。
423 血清半胱氨酸、MMA濃度VB12缺乏時(shí)半胱氨酸和MMA轉化障礙，半胱氨酸和MMA在血液中積聚,因此測量其濃度對診斷VB12缺乏有較高敏感性和特異性。Savage等報道了406例VB12缺乏患者中血清半胱氨酸和MMA都增高者占95％。但腎功能異常的患者可影響結果判斷。
424 尿MMA測定測尿MMA可以作為體內VB12的敏感指標，此方法快速、方便，適于流行病學(xué)調查，將逐步應用于臨床。但測試儀器昂貴，普遍使用受限。
425 骨髓檢查該病的骨髓增生活躍，以紅細胞為主，呈巨幼變。脫氧尿苷抑制試驗可以鑒別VB12和葉酸缺乏，且在24h內得到結果，還可以早期診斷。但因放射性污染而限制了臨床應用。
426 病因檢查Schilling實(shí)驗和修正Schilling實(shí)驗，分別測量患兒吸收晶體VB12和結合VB12的能力。約50％惡性貧血患者血清中有內因子抗體，因此血清內因子抗體測定可用于惡性貧血的輔助診斷。遺傳家系分析有助于遺傳性VB12吸收、轉運及代謝性疾病的診斷。
兒童VB12缺乏可導致不可逆的神經(jīng)損傷，影響兒童長(cháng)期的生活質(zhì)量，所以探討更敏感、更特異、經(jīng)濟有效的診斷方法和方便有效的治療方法，積極預防嚴重損傷是兒科工作的重點(diǎn)。另外，還要普及孕期營(yíng)養保健知識，降低胎兒VB12缺乏的可能性，尋求胎兒先天性疾病的診斷方法，防止遺傳性疾病的發(fā)生。
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