李增寧 駱彬 胡環(huán)宇

 

(河北醫科大學(xué)第一醫院營(yíng)養科，050017)

摘要：隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )的進(jìn)步，營(yíng)養問(wèn)題越來(lái)越受到社會(huì )和家庭個(gè)人的重視，但是國家立法和相關(guān)部門(mén)的規范性要求比較滯后，帶來(lái)了大量的社會(huì )經(jīng)濟資源的浪費和患者的痛苦，本文試圖從規范方面探討住院患者進(jìn)行營(yíng)養評價(jià)的必要性和營(yíng)養評價(jià)的規范性。

隨著(zhù)我國社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展，人民群眾生活水平的不斷提高，現代醫學(xué)模式的轉變以及人群健康觀(guān)念的變化，越來(lái)越多的人開(kāi)始關(guān)注營(yíng)養問(wèn)題，關(guān)注日常自我健康的保護。人們重新認識了生命的價(jià)值和健康的重要性，出于對自我身體健康狀況的關(guān)心和對疾病預防的重視，許多個(gè)人和家庭將營(yíng)養指導列入了意識日程，營(yíng)養問(wèn)題受到了前所未有的重視。全國各地興起了營(yíng)養師培訓、各類(lèi)營(yíng)養品熱銷(xiāo)的浪潮，與此同時(shí)，由于多方面的因素，一方面濫用和誤用營(yíng)養品現象增多，另一方面，住院患者中營(yíng)養不良的發(fā)生率和代謝綜合征引起的相關(guān)疾病越來(lái)越多，因此營(yíng)養評價(jià)應逐漸引起營(yíng)養學(xué)界和醫學(xué)界的重視。

通過(guò)正確的營(yíng)養評價(jià)可及時(shí)發(fā)現營(yíng)養不良或有潛在營(yíng)養不良危險的患者,篩選出可能從營(yíng)養支持中獲益的病例,及時(shí)給予營(yíng)養支持,對于提高患者手術(shù)的耐受性,促進(jìn)術(shù)后的恢復,降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率具有重要意義。目前,評價(jià)營(yíng)養狀況的方法較多,但尚無(wú)一個(gè)或一組評價(jià)方法能對營(yíng)養不良做出既敏感又特異的診斷。

從20.5%到55.8%不等。分析產(chǎn)生該結果的原因,我們認為這是由于各營(yíng)養評價(jià)指標分別反映機體各種不同的成分,不同疾病和不同個(gè)體在患病后機體各組織并非按比例消耗,而且各指標敏感性不同,所以出現上述檢測結果差異。因此,臨床上應采用綜合方法進(jìn)行營(yíng)養狀況評價(jià)和方法是目前臨床上常用的綜合性營(yíng)養評價(jià)方法,其準確性和敏感性已得到認可。由于評價(jià)方法主要依賴(lài)病史和體格檢查等不敏感指標,其中涉及很多生活自理能力方面的問(wèn)題,而這些體征常在營(yíng)養不良的晚期才出現,不適用于營(yíng)養不良的早期檢出。因此,有些方法適合在老年人群中使用,在住院患者及年輕人中使用則會(huì )出現偏差。而代謝綜合征患者很多根本沒(méi)有進(jìn)行過(guò)營(yíng)養評價(jià),甚至還有些家庭和個(gè)人以胖為美,以胖為健康，造成過(guò)飲過(guò)食。

 

許多國家很早就意識到營(yíng)養立法對國民營(yíng)養改善和國家長(cháng)遠發(fā)展的重要性。美國、日本于1946年、1947年開(kāi)始頒布營(yíng)養法，多年來(lái)已形成了較完整的營(yíng)養法律法規體系。這些法律法規的頒布對其國民營(yíng)養工作起了很大的推動(dòng)和保障作用。菲律賓、泰國、印度等國家也先后制定了營(yíng)養相關(guān)法律，對其國民營(yíng)養改善和健康水平提高起到了良好的促進(jìn)作用[1]。由于沒(méi)有建立系統的營(yíng)養法律法規，我國營(yíng)養工作的專(zhuān)業(yè)機構和隊伍得不到保障，在機構改革中，衛生系統中一些從事?tīng)I養工作的部門(mén)被取消或合并，許多營(yíng)養專(zhuān)業(yè)人員被迫從事其他工作，加上國內為數不多的大專(zhuān)院校取消了營(yíng)養專(zhuān)業(yè)招生，使得營(yíng)養專(zhuān)業(yè)隊伍正在萎縮；再者，國家在營(yíng)養教育、科研和實(shí)際工作中的經(jīng)費投入不足，更加重了專(zhuān)業(yè)人員隊伍的流失。而另一方面，隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展，社會(huì )對營(yíng)養服務(wù)的需求越來(lái)越大，容易出現非專(zhuān)業(yè)或缺乏必要營(yíng)養知識的所謂“營(yíng)養師”大量增加，造成營(yíng)養工作隊伍的良萎不齊，從而影響社會(huì )的營(yíng)養健康教育及相關(guān)營(yíng)養咨詢(xún)指導等服務(wù)。只有通過(guò)法律的方式，明確相關(guān)部門(mén)和人員的權利和責任，才能推動(dòng)和保障營(yíng)養工作的落實(shí)，通過(guò)各級政府和全社會(huì )的努力才能解決嚴重危害我國人群健康的營(yíng)養問(wèn)題[2]。

在應對我國居民慢性疾病迅速上升的問(wèn)題方面，衛生部1994年把原來(lái)的防疫司更名為疾病控制司。防疫司主要工作是防控傳染病，疾病控制司的工作還要加上對慢性病的防控。近來(lái)，衛生部又成立了慢病與營(yíng)養管理處，標志著(zhù)改善膳食營(yíng)養狀況、預防慢性疾病的工作發(fā)展到了一個(gè)新的階段。一個(gè)國家居民的營(yíng)養健康狀況是國民素質(zhì)的重要構成部分。良好的營(yíng)養和健康狀況既是社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展的基礎，也是社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展的重要目標。2004年10月國務(wù)院新聞辦公室召開(kāi)了“中國居民營(yíng)養與健康狀況調查”的新聞發(fā)布會(huì )，這是首次由國家名義發(fā)布的營(yíng)養方面工作。

國外對臨床營(yíng)養工作較為重視。美國臨床營(yíng)養服務(wù)工作的人員配備，一般要求在醫院中大約每50張病床有1名營(yíng)養師，包括臨床營(yíng)養師、營(yíng)養技師和膳食辦事員，各大醫院和醫學(xué)中心營(yíng)養師的要求更加專(zhuān)業(yè)化，臨床營(yíng)養師與藥劑師、護士共同組成一個(gè)營(yíng)養支持小組，在病房里為病人服務(wù)。在美國作為一名高級臨床營(yíng)養師即注冊營(yíng)養師(Registered Dietitian, RD)，需要完成四年大學(xué)課程，然后申請到美國營(yíng)養學(xué)會(huì )(ADA)批準的實(shí)習地點(diǎn)，完成90小時(shí)的實(shí)踐后，才能成為營(yíng)養師。最后還需要通過(guò)全國登記注冊考試合格后，方可成為注冊營(yíng)養師，全國約有5萬(wàn)多名注冊營(yíng)養師。許多大醫院的營(yíng)養部還擔負著(zhù)培訓營(yíng)養人才的任務(wù)。提醒我們國家衛生行政部門(mén)和營(yíng)養學(xué)會(huì )在此方面加強工作。

明確質(zhì)量地位，注重補弱固強。營(yíng)養支持被認為是20世紀醫學(xué)的偉大成就之一。有效、合理的營(yíng)養支持，可以提高病人的免疫力和抗病能力，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生，降低危重病人死亡率和陪護率，縮短住院日，節省經(jīng)費消耗，減少醫療糾紛，尤其是減少今后可能成為醫院糾紛新焦點(diǎn)的飲食糾紛給醫院內涵質(zhì)量建設注入了新的生機。因此，加強腸內和腸外營(yíng)養業(yè)務(wù)建設，建立臨床營(yíng)養支持專(zhuān)業(yè)隊伍，開(kāi)展規范的營(yíng)養支持、治療和臨床營(yíng)養質(zhì)量評價(jià)，將成為醫院醫療質(zhì)量建設和管理的新熱點(diǎn)及新的質(zhì)量制高點(diǎn)。明確發(fā)展地位，確立建設目標。營(yíng)養不僅是人們生存的基礎，而且也是醫院多學(xué)科研究的基礎。“營(yíng)養”將與藥學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、中醫學(xué)、預防醫學(xué)等學(xué)科形成密切協(xié)作，并與醫院諸多臨床學(xué)科逐步廣泛滲透融合，成為邊緣學(xué)科建設的新亮點(diǎn)。將來(lái)我們將用營(yíng)養和代謝調節劑來(lái)預防疾病和改善病情，營(yíng)養支持將不再是輔助性治療手段，而將成為主要或次要的治療手段。

營(yíng)養保障對個(gè)人來(lái)說(shuō)可預防或減少疾病，對整個(gè)人群而言是營(yíng)養狀況的改善，對國家來(lái)說(shuō)是一種社會(huì )經(jīng)濟的長(cháng)期投資，對于整個(gè)社會(huì )來(lái)說(shuō)是長(cháng)遠經(jīng)濟發(fā)展的關(guān)鍵性投入，無(wú)論是經(jīng)濟效益還是社會(huì )效益，都是十分可觀(guān)的。以普通病人提供1800kcal熱量為例：靜脈營(yíng)養大概為400-800元的價(jià)格；腸內營(yíng)養大概為30-120元的價(jià)格；營(yíng)養不良的發(fā)生和病人的治愈率、病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率有直接的關(guān)系，這一點(diǎn)已成為共識。研究發(fā)現，營(yíng)養不良患者的手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率明顯高于營(yíng)養良好者。盡管尚不能據此肯定并發(fā)癥和死亡率一定與營(yíng)養不良有關(guān)，因為患者本身疾病的嚴重程度跟預后也有關(guān)系，并且不能截然地把患者本身疾病與營(yíng)養不良區分開(kāi)來(lái)，然而兩者之間的相互促進(jìn)作用卻是毋庸置疑的。營(yíng)養不良不僅損害機體組織、器官的生理功能，降低機體的免疫功能!對疾病的應激反應的抵抗能力減弱!還會(huì )增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，延長(cháng)住院時(shí)間，影響病人的預后。

特別是外科住院病人普遍存在蛋白質(zhì)熱量缺乏型營(yíng)養不良，國內報道為30%～50%。上海市住院病人的營(yíng)養不良發(fā)生率接近1/4，其中老年病人的營(yíng)養不良狀況最嚴重。前不久上海的4家醫院聯(lián)合對老年住院患者進(jìn)行了營(yíng)養狀況評估，結果顯示，40.8%的人營(yíng)養狀況良好，15.1%的人營(yíng)養不良，44.1%的人處于營(yíng)養不良高危狀態(tài)。2004年，國際生命科學(xué)學(xué)會(huì )中國辦事處臨床營(yíng)養專(zhuān)題研究課題協(xié)作組對１９９９年以來(lái)國內幾家大醫院的4549位住院病人進(jìn)行了營(yíng)養調查，結果顯示，入院時(shí)、住院中、出院時(shí)的低體重患病率分別為11.1％、12.2％和14.6％；貧血患病率為40.4％、53.1％和50.7％；低白蛋白血癥患病率為20％、31.6％和19.8％，住院中營(yíng)養不良的情況很突出。

住院病人營(yíng)養不良不是中國的獨有現象，在全球來(lái)看它都是一個(gè)大問(wèn)題。中山大學(xué)附屬第一醫院原院長(cháng)詹文華教授在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)指出，國外統計數據顯示，住院病人營(yíng)養不良的比例在歐洲為30%，拉美為50%。2003年，英國營(yíng)養不良咨詢(xún)組織的調查顯示，近60%的住院病人營(yíng)養不良，而營(yíng)養不良的患者出院后生活需要護理的比例比正常人高2.5倍。在德國，也有70%的住院老人營(yíng)養不良。

歐洲和北美洲有30%~50%的住院病人存在營(yíng)養不良危險。如低體重、肌肉消耗(上臂肌圍減少)或者皮下脂肪儲存的減少(肱三頭肌皮皺厚度減低)。拉丁美洲最近的研究顯示,住院病人營(yíng)養不良患病率為48.1%,其中重度營(yíng)養不良為12.6%,澳大利亞等報道,約有64%的住院病人出院時(shí)體重下降5%~10%,有75%的病人由于住院時(shí)營(yíng)養不足而使出院時(shí)體重下降。德國等調查了1801例柏林和日內瓦的住院病人,結果顯示,有13%的病人低體重,8%的病人體重下降10%，13%的病人低清蛋白血癥。

如同測量體溫、化驗三大常規一樣列入診療規范；使每一個(gè)患者入院后就常規進(jìn)行營(yíng)養評價(jià)，及時(shí)發(fā)現營(yíng)養不良和代謝異常患者。

外科術(shù)后早期行腸內營(yíng)養，增加腸黏膜的血液供應，減少其缺氧量，減輕再灌注損傷，保護腸道黏膜，保持腸黏膜細胞結構和功能的完整性[3]。刺激腸道分泌IgA，防止腸道菌群失調及細菌易位，減少腸源性感染的機會(huì )。而內科危重病人因長(cháng)期不能經(jīng)口進(jìn)食，大多數都存在不同程度的營(yíng)養不良，行腸內營(yíng)養治療可以避免因營(yíng)養不良引起的一系列并發(fā)癥，有助于維持胃腸功能，增強免疫功能，減少并發(fā)癥，降低死亡率營(yíng)養支持作為危重病人救治中不可缺少的一項措施日益受到重視。腸內營(yíng)養具有操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，符合生理性，嚴重不良反應少，耐受性好的優(yōu)點(diǎn)倍受推崇。

從經(jīng)濟效益分析，加強營(yíng)養實(shí)施可顯著(zhù)降低營(yíng)養相關(guān)性疾病的發(fā)病率，減少用于治療的費用，節約社會(huì )財富，促進(jìn)經(jīng)濟增長(cháng)，反之，忽視營(yíng)養所致相關(guān)性疾病也可成為社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展的沉重負擔。據估計，中國每年因碘缺乏給國家造成的損失約1.6億美元；貧血約為1.06億美元；兒童發(fā)育遲緩0.96億美元。1995年與營(yíng)養膳食相關(guān)的冠心病、高血壓、腦卒中和糖尿病相關(guān)的醫療開(kāi)支，約為117.4億美元，相當于當年國內生產(chǎn)總值的1.6%，加上因這些疾病造成的夭折所損失的勞動(dòng)生產(chǎn)率計算，1995年的損失達到34.1億美元，二者相加為175億美元，相當于當年國內生產(chǎn)總值的2.1%。2001年，我國衛生資源消耗6100多億元，因疾病、傷殘等造成的損失約7800億元，總計約14000億元。世界衛生組織的報告《預防慢性病：一項至關(guān)重要的投資》說(shuō)，預防慢性病的全球行動(dòng)到2015年可拯救本來(lái)將死亡的3600萬(wàn)人的生命。報告還提供了關(guān)于慢性病經(jīng)濟影響的新預測。估計從2005年至2015年，中國、印度和俄羅斯聯(lián)邦可因心腦血管病、癌癥和糖尿病使國民收入損失分別為5580億美元、2360億美元和3030億美元。而營(yíng)養投資的回報也令人鼓舞。我國現有高血壓患者約1億人，僅此一項防治措施就可節省醫療費用7～8億元。芬蘭某省的非傳染性疾病的發(fā)病率很高，在5年內芬蘭用于宣傳教育和防治措施的經(jīng)費約投入了100萬(wàn)美元。此后該省居民因心肌梗死、腦血栓、腦溢血發(fā)生偏癱的患者數目大幅度減少，五年內總共節省了600萬(wàn)美元的醫療支出。據測算，60歲以上老年人的醫藥費占一生中醫藥費的80%以上。高昂醫療費用不僅普通家庭難以承受，也是國家的巨大經(jīng)濟負擔。受?chē)邑斄Φ南拗疲迷黾俞t療投入的方式解決這一問(wèn)題已經(jīng)幾無(wú)空間，而加強老年營(yíng)養保障，預防為主，可大幅度減少治療疾病的花費，促進(jìn)我國經(jīng)濟發(fā)展。

 

[1] 翟鳳英，張兵，霍軍生.中國營(yíng)養工作回顧[M]北京:中國輕工業(yè)出版社，2005，339-345.

[2] 曹偉新，費旭峰.建立臨床營(yíng)養支持專(zhuān)業(yè)隊伍的意義外科理論與實(shí)踐,2002,7:8-10.

[3] 李元新，黎介壽.腸內營(yíng)養支持的進(jìn)展江蘇臨床醫學(xué)雜志，2002, 6:90-95.