潘詩(shī)海 綜述     蔡東聯(lián)  審校

(第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)海醫院營(yíng)養科,臨床營(yíng)養中心,上海,200433）

 

摘要:本文對有效預防和治療壓瘡的策略進(jìn)行綜述。包括壓瘡分類(lèi)、營(yíng)養不良對壓瘡的影響，壓瘡流行病學(xué)研究，以及營(yíng)養在壓瘡治療中的重要性。許多研究已證實(shí)，無(wú)論是在壓瘡的預防和發(fā)病，以及壓瘡的治療過(guò)程中，合理的營(yíng)養有非常重要的作用。

關(guān)鍵詞：壓瘡；腸內營(yíng)養；營(yíng)養治療

 

壓瘡（又名褥瘡）是皮膚和骨頭間組織的壞死性變化，可因皮膚長(cháng)期受壓迫（導致缺血）、摩擦、剪切力作用（引起組織機械壓迫），或者潮濕引起。大部分壓瘡可以預防，但在醫療機構患者還是很常見(jiàn)的[1]。通常引起壓瘡的危險因素為局部和全身因素。壓瘡主要發(fā)在身體的下半部分，尤其是骨頭突出的身體部位，如骶骨、臀部、腳后跟、踝和肘部。這些部位是身體躺、坐和站時(shí)承重的部位[2]。

1壓瘡分類(lèi)

根據美國國家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì )的建議，目前普遍接受的分類(lèi)方法是將壓瘡的發(fā)生分為4個(gè)階段[3]：

1.1 第1期

皮膚紅斑（發(fā)紅），表皮完整無(wú)破損。在局部皮膚區域，如淺色或紅色皮膚處出現持久性紅斑，或在深色皮膚處出現藍色或紫色改變。皮膚溫度、組織堅實(shí)度、痛覺(jué)和癢覺(jué)可能發(fā)生改變。

1.2 第2期

表皮和/或真皮部分缺失。潰瘍在表淺處，表現為糜爛、水泡或淺潰瘍。

1.3 第3期

深層皮膚組織缺失或破壞，皮下組織壞死，損害或壞死可以達深筋膜,即肌肉表面保護皮膚鄰近器官的結締組織。潰瘍?yōu)樯顫儯榛虿话橛信R近組織損傷。

1.4 第4期

深層皮膚缺失或破壞，組織壞死或損傷深達肌肉層、骨層或其他支持組織,如肌腱、關(guān)節囊。

2營(yíng)養不良與壓瘡

營(yíng)養狀況差是導致壓瘡發(fā)生的主要全身性危險因素之一。目前已在大量的患者中研究并報道營(yíng)養攝入差、營(yíng)養測量與壓瘡發(fā)生和痊愈間的關(guān)系。主要研究的患者群包括癌癥患者、療養院老年患者、醫院住院患者，和長(cháng)期接受醫療看護的患者，包括多發(fā)性硬化患者[4]。在社區中出現壓瘡患者,更容易存在蛋白質(zhì)和能量攝入低于推薦量的問(wèn)題。此外，17%患者需要喂飼，并可能有味覺(jué)改變，以及體重降低。營(yíng)養不良可以增加壓瘡發(fā)生危險性的原因很多。一是參與機體能量代謝、功能維持、組織修復所需要的營(yíng)養素減少；二是營(yíng)養不良往往伴有脂肪減少，皮膚抵抗力降低，身體虛弱，活動(dòng)能力下降和水腫[5]。這些因素單獨或者聯(lián)合作用會(huì )使壓瘡的發(fā)生危險性增加，如圖1所示。

營(yíng)養不良和飲食攝入差削弱壓瘡以及其他類(lèi)型慢性創(chuàng )傷的恢復，包括一般性手術(shù)和某些胃腸手術(shù)，以及術(shù)后的傷口愈合。

圖1營(yíng)養不良與壓迫性潰瘍的發(fā)生

 

研究還顯示體內維生素，礦物質(zhì)和微量元素狀況也很重要，缺乏這些微量營(yíng)養素也會(huì )增加發(fā)生壓瘡的危險性。有報道壓瘡和腿部潰瘍患者體內有維生素C、維生素A、β胡蘿卜素、維生素E和鋅缺乏。

3壓瘡的流行病學(xué)

3.1 壓瘡在醫院的流行

盡管壓瘡是可以預防的，但是在各個(gè)醫療機構都有想當數量的患者發(fā)生。壓瘡在醫院發(fā)生率范圍為3%~23%。對15項在英國和美國進(jìn)行的研究的綜述提示壓瘡總的估計發(fā)生率為7.5%（95%可信區間為7.3%~7.8%），在過(guò)去的20多年中這個(gè)數據都一直保持相對穩定[6]。但對瑞典，荷蘭和英國等歐洲國家的評估提示，壓瘡在醫院患者的發(fā)生率可能還要高些，為11%~20%，尤其是那些長(cháng)期住院患者。此外，壓瘡發(fā)生率還因醫院類(lèi)型而異，荷蘭的研究提示在大學(xué)教學(xué)醫院的發(fā)生率為14%，低于一般綜合性醫院的23%。

3.2 壓瘡在社區的流行

普遍認為壓瘡在社區機構的發(fā)生率高于醫院，其發(fā)生率為3%~54%。盡管據估計約17%在自己家庭護理的患者出現壓瘡，但是顯而易見(jiàn)在社區機構患者的發(fā)生率高得多，如療養院以及其他長(cháng)期護理機構[7]。據估計，這些機構壓瘡的發(fā)生率為7%~54%。

3.3 壓瘡高危人群

很多不同疾病以及健康狀況的患者都可能發(fā)生壓瘡。老年人更容易出現，據估計＞70%壓瘡患者年齡在70歲以上。其他高危患者群還包括整形外科患者，尤其是臀部骨折的患者，估計發(fā)生率為19%~30%，重癥患者發(fā)生率為33%~56%，85%的殘疾患者發(fā)生壓瘡。在高危患者中，估計每1000名患者中有14名會(huì )發(fā)生壓瘡。

其他出現壓瘡的高危患者，還包括神經(jīng)系統疾病或者脊髓受傷者，術(shù)后患者，以及接受姑息治療癌癥患者。這些患者都會(huì )出現某些殘留的功能受限制，如固定、不能活動(dòng)、大小便失禁、無(wú)法進(jìn)食等，這些均會(huì )導致患者皮膚受損以及壓瘡形成。某些疾病如糖尿病、周?chē)芗膊　⒛I功能或肝功能衰竭，以及吸煙也會(huì )延緩壓瘡和其他創(chuàng )傷的恢復[8]。

隨著(zhù)大家越來(lái)越認識到壓瘡在各種醫療機構，以及多種不同疾患者群中都廣泛發(fā)生，各個(gè)國家和國際醫學(xué)團體已經(jīng)制定減少其發(fā)生的目標。如英國衛生部已經(jīng)制定每年減少5%的目標。此外，已經(jīng)成立歐洲壓瘡咨詢(xún)委員會(huì )和美國壓瘡咨詢(xún)委員會(huì )，并根據目前研究結果制定壓瘡預防和治療指南。必需采取措施努力減少壓瘡的發(fā)生，因為一旦形成，會(huì )造成很?chē)乐氐呐R床后果[9]。

4 營(yíng)養預防和治療壓瘡

預防營(yíng)養不良是減少壓瘡形成的重要策略之一，是預防高危患者整體措施的一部分。營(yíng)養不良患者或者有能量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養素攝入不足的患者更容易發(fā)生壓瘡，而且一旦潰瘍形成愈合能力也降低。對有發(fā)生壓瘡危險性的患者應該常規進(jìn)行營(yíng)養狀況和營(yíng)養素攝入的評價(jià)[10]。

應該采取措施保證患者攝入滿(mǎn)足其需要的能量和蛋白質(zhì)。應該維持足量的蛋白質(zhì)和能量攝入。當那些營(yíng)養狀況明顯良好的患者出現飲食蛋白質(zhì)和能量攝入不足時(shí)，護理人員首先要發(fā)現并且糾正影響攝食的因素，并提供飲食支持，如有需要可以使用營(yíng)養補充劑或其他治療方法。對于進(jìn)食受影響的患者，要實(shí)施營(yíng)養治療以及補充計劃，以滿(mǎn)足個(gè)體的需要和達到總的治療目標。這個(gè)標準應該被所有護理壓瘡高危患者的人員所接受。

除能量和蛋白質(zhì)攝入充足以外，攝入足量的維生素、礦物質(zhì)和微量元素對預防壓瘡也是很重要的。宏量和微量營(yíng)養素的攝入應該滿(mǎn)足患者是增加的需要量，保證皮膚和周?chē)M織處于最佳狀態(tài)。任何特異性的營(yíng)養缺乏都應該治療[11]。

對有厭食的患者要進(jìn)行營(yíng)養宣教，以鼓勵患者增加飲食攝入，保證從食物和飲料中攝入盡量多的營(yíng)養素。有效的使用口服營(yíng)養補充劑和腸內管喂飲食也可以增加住院患者和社區醫療機構患者的能量、蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養素攝入。這些營(yíng)養治療手段對那些食欲差、厭食、營(yíng)養不良和有高度壓瘡發(fā)生危險性患者尤其有用。

4.1 營(yíng)養治療壓瘡的作用

慢性未愈合當傷口治療很困難，而且影響患者的病死率、發(fā)病率和住院治療。采取有效的營(yíng)養治療，理解營(yíng)養在治療中的重要作用可以改善患者的治療效果。壓瘡是慢性創(chuàng )傷。營(yíng)養對創(chuàng )傷的愈合很重要。只有當營(yíng)養素和能量攝入充足時(shí)，患者的傷口才能達到最佳恢復。首先，這樣才可以保證營(yíng)養素達到皮膚和傷口部位以滿(mǎn)足恢復的需要。第二，營(yíng)養對保證患者的全身狀況良好，包括他們的活動(dòng)能力、心理健康和生活質(zhì)量不受影響。合理營(yíng)養可以加強傷口恢復，也可以減少醫療費用，但如果在傷口愈合過(guò)程中發(fā)生營(yíng)養不良，則恢復過(guò)程就會(huì )延長(cháng)，而且傷口恢復差。因此，忽視個(gè)體的營(yíng)養狀況會(huì )影響所有的創(chuàng )傷治療[12]。

壓瘡患者的營(yíng)養治療有2個(gè)重要目的。一是使患者的能量和蛋白質(zhì)攝入量達到最大，以保證維持或者改善患者的營(yíng)養狀況，從而滿(mǎn)足傷口愈合的需要。二是攝入足量的維生素、礦物質(zhì)和微量元素，以糾正缺乏，滿(mǎn)足患者增加的需要量。要到達這些目的所需要的策略，包括營(yíng)養補充劑。

4.1.1 保證足量能量和蛋白質(zhì)供給：營(yíng)養治療第一目的是保證攝入足量的能量和蛋白質(zhì)以預防營(yíng)養不良。能量和蛋白質(zhì)缺乏，能量和蛋白質(zhì)營(yíng)養不良（PEM），削弱傷口愈合能力，與壓瘡發(fā)生的高危險因素有關(guān)。營(yíng)養缺乏時(shí)會(huì )消耗機體蛋白質(zhì)，耗竭全身蛋白質(zhì)池，影響全身所有器官。如心血管系統會(huì )受累，導致心輸出量和血壓下降。從而使組織灌流量減少，限制潰瘍愈合所需要的氧氣和營(yíng)養素供給。營(yíng)養不良時(shí)免疫功能也受損，使患者發(fā)生感染和膿毒血癥的危險性增加。因此，維持患者的營(yíng)養狀況，保證足量的蛋白質(zhì)和能量攝入是非常重要的。個(gè)體的營(yíng)養狀況是決定傷口愈合成功與否的重要因素，營(yíng)養狀況好的潰瘍患者的愈合時(shí)間顯著(zhù)縮短[13]。

不考慮患者的營(yíng)養狀況，只要從食物中攝入足量的能量和蛋白質(zhì)也與壓瘡，以及其他創(chuàng )傷良好愈合有關(guān)。研究已證明外科手術(shù)患者術(shù)前的飲食攝入，對傷口愈合情況影響好于完全消耗機體貯存的脂肪和蛋白質(zhì)。同樣，食物攝入差，或者低蛋白攝入已被認為是壓瘡形成的預警因子[14]。

然而，除維持機體的營(yíng)養狀況以外，壓瘡患者對能量和蛋白質(zhì)的需要量增加，以保證潰瘍愈合。由于傷口分泌物損失，炎癥修復過(guò)程和新生組織形成，使患者對能量、蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養素的需要量增加。蛋白質(zhì)的攝入尤其重要，因為蛋白質(zhì)是傷口愈合所必需的。肉芽形成、膠原蛋白合成以及參與創(chuàng )口愈合因子的合成需要大量氨基酸。在創(chuàng )口愈合過(guò)程中，對某些氨基酸的需要量特別高，這些氨基酸稱(chēng)為飲食中必需的，如精氨酸。

動(dòng)物模型缺乏精氨酸可以導致膠原蛋白沉積減少，創(chuàng )傷破壞加強。給患者每天補充17g左右精氨酸，可以增加羥脯氨酸的沉積，促進(jìn)創(chuàng )口愈合，提高免疫功能；而且還可以減少在應激狀況下皮膚重量的丟失，保留更多的皮膚蛋白質(zhì)以供創(chuàng )口愈合。精氨酸還還以促進(jìn)氮儲留，減少蛋白質(zhì)分解。補充精氨酸可以直接加強傷口處的膠原蛋白生成，因為精氨酸可以轉化成鳥(niǎo)氨酸，鳥(niǎo)氨酸是脯氨酸的前體，后者是形成膠原蛋白所必需的。精氨酸還可以通過(guò)體液調節機制促進(jìn)創(chuàng )口愈合，促進(jìn)胰島素和生長(cháng)激素分泌。補充精氨酸似乎在創(chuàng )口愈合的前3g最有效，因為此時(shí)炎癥和纖維原細胞游走和活化。

隨著(zhù)大量研究證實(shí)蛋白質(zhì)缺乏與壓瘡形成有關(guān)，已廣泛認同給予高能量，高蛋白飲食可以促進(jìn)潰瘍的愈合。因此，對患有壓瘡的患者，尤其是那些有發(fā)生蛋白質(zhì)能量營(yíng)養不良危險性或者已經(jīng)發(fā)生的個(gè)體，需要立即進(jìn)行采用足量能量和蛋白質(zhì)進(jìn)行營(yíng)養干預，以滿(mǎn)足患者額外增加的需要[15]。

盡管壓瘡患者需要足量的能量和蛋白質(zhì)，但事實(shí)上這種需要量很難滿(mǎn)足。厭食，活動(dòng)能力差，孤獨寂寞，以及心理因素如抑郁等都會(huì )使攝入不足，尤其是老年患者。在社區中，活動(dòng)受限制和經(jīng)濟收入差使患者無(wú)法購買(mǎi)和準備食物。那些獨自生活的患者往往依靠那些不完全的飲食，或者營(yíng)養含量很差的零食維持生活，這些食物不能提供足量的營(yíng)養素以維持機體營(yíng)養狀況和傷口的最佳愈合。因此，對壓瘡患者有必要采取有效的干預措施以保證他們的能量和蛋白質(zhì)攝入量水平能最高程度地滿(mǎn)足機體需要。除能量和蛋白質(zhì)，包括精氨酸，大量微量營(yíng)養素的攝入對保持創(chuàng )口的最佳愈合也是很重要的。

4.1.2 保證攝入足量和平衡的微量營(yíng)養素：臨床研究和實(shí)踐證實(shí)有幾種營(yíng)養缺乏與創(chuàng )口愈合差有關(guān)，包括維生素C、維生素A、維生素E、鋅、蛋白質(zhì)和各個(gè)氨基酸[16]。

除能量和蛋白質(zhì)攝入量要最大化以外，維生素、礦物質(zhì)和微量元素的攝入也要足量以滿(mǎn)足壓瘡患者的需要。創(chuàng )口愈合能力降低，愈合時(shí)間延長(cháng)，愈合不佳可能是某種營(yíng)養素缺乏的結果，尤其是那些有愈合過(guò)程直接有關(guān)的營(yíng)養素，包括維生素C、維生素E、維生素A和B族維生素，鐵、鋅，和其他微量營(yíng)養素[17]。但壓瘡的高危患者往往容易發(fā)生維生素、礦物質(zhì)和微量元素的缺乏，包括老年人和在療養院護理的人。國外有資料報道，在進(jìn)行飲食和營(yíng)養調常發(fā)現30%以上的男性和女性患者都存在維生素C、鐵、葉酸、維生素B2、和維生素D水平低。這種缺乏可能與各種微量營(yíng)養素攝入水平低和疾病引起需要量增加有關(guān)[18]。使用某些藥物也可以使某些營(yíng)養素需要量增加，如巴比妥酸鹽與葉酸缺乏性貧血；類(lèi)固醇和青霉素與鋅缺乏；長(cháng)期使用四環(huán)素與維生素C缺乏；長(cháng)期使用消炎痛與鐵缺乏。當某種營(yíng)養素缺乏一旦被診斷，患者每日飲食中水溶性維生素的攝入量要增加到推薦攝入量的10倍以上。

創(chuàng )口愈合是復雜的過(guò)程，需要足量的能量、蛋白質(zhì)和某些維生素、礦物質(zhì)和微量元素，高營(yíng)養密度飲食對修復和痊愈是必要。攝入均衡的維生素、微量元素和礦物質(zhì)對壓瘡患者非常重要，而且應該這樣做，但是其中某些有一些微量營(yíng)養素又尤其重要，因為他們在創(chuàng )口/壓瘡愈合和修復過(guò)程中發(fā)揮作用[19]盡管有些研究證據強調營(yíng)養干預在壓瘡患者治療中的有效性，但還需要更進(jìn)一步采取控制良好的隨機實(shí)驗以對飲食咨詢(xún)，口服補充營(yíng)養補充劑和管喂飲食的治療作用得到更好的證實(shí)[20]。

 

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