杜壽玢

 

(北京協(xié)和醫院,北京,100730)

 

摘要：以往糖尿病防治是以控制血糖為主要目標，隨著(zhù)科學(xué)的進(jìn)展，近年來(lái)認為2型糖尿病的防治新策略應從單純降糖治療轉向全面防治心血管危險因素。營(yíng)養治療作為糖尿病綜合治療的重要組成部分，既是防治的第一步，又必須貫徹在包括藥物在內的治療全過(guò)程。以循證的治療性生活方式改善及循證的醫學(xué)營(yíng)養治療原則作為指導，結合患者個(gè)體化、人性化的需要，制定合乎實(shí)際的膳食計劃，減少膳食中對心血管病的危險因素，增加保護因素，使體重、血糖、血壓、血脂達到并保持在較理想的水平，從而預防及延緩心血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。因此學(xué)習如何控制總能量及增加體育鍛煉來(lái)達到能量平衡；如何明智地選擇食物，減少飽和脂肪，反式脂肪酸、膽固醇及糖、鹽的攝入。鼓勵多進(jìn)含能量少但營(yíng)養密集的健康食品，如蔬菜、水果、全麥谷類(lèi)、大豆制品、低脂奶等，建立健康生活方式，提高糖尿病患者生活質(zhì)量是營(yíng)養工作者與患者共同努力的方向。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病；治療性生活方式改善；醫學(xué)營(yíng)養治療

 

高血糖癥是2型糖尿病的重要特點(diǎn)，長(cháng)期以來(lái)在防治上以控制血糖為主要目標。近年來(lái)隨著(zhù)對糖尿病認識的深化，發(fā)現除高血糖外，還存在諸如肥胖、高血壓、致粥樣硬化脂相等多種心血管事件的危險因素。美國國家膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療組第三次報告（ATP III），將糖尿病列為冠心病的等危癥。目前國內外專(zhuān)家達成的共識：2型糖尿病防治的新策略——從單純降糖治療到全面防治心血管危險因素。

營(yíng)養治療是糖尿病綜合治療組成部分。不論是循證的治療性生活方式改善（therapeutic lifestyle changes TLC）或醫學(xué)營(yíng)養治療（medieal nutrition therapy,MNT）均提出新的要求，歸納如下：

1 防治超重與肥胖

適度減輕體重對超重及肥胖者可改善胰島素抵抗，因此應制定一個(gè)能夠實(shí)現的體重期望目標；選擇可行的膳食計劃，減少總能量與脂肪的攝入；同時(shí)還要遵循一個(gè)經(jīng)常性運動(dòng)方案，每日至少30分鐘中等強度的活動(dòng)，如慢跑、快走、游泳等，使體重較原來(lái)減輕5%～7%并能長(cháng)期保持為目標，即可從中獲益，而不是一味追求達到理想或標準體重。

2 血糖控制更為嚴格

血糖控制雖不再是糖尿病防治的唯一目標，良好地控制血糖可使糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。TLC推薦全日碳水化化合物的供能比50%～60%，中國成人血脂異常防治指南推薦≤55%。在全日碳水化合物總量及餐次分配的框架內，含蔗糖的食品可選用來(lái)替代部分碳水化合物，但不宜過(guò)多以免導致能量增加，鼓勵采用粗糧、豆類(lèi)、蔬菜、水果、低脂奶作為碳水化合物的來(lái)源。

關(guān)于血糖生成指數及負荷在學(xué)術(shù)上有爭議，但分岐日漸縮小，2007年美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）推薦的MNT指出，在單獨考慮總碳水化合物時(shí)，使用血糖生成指數及負荷可觀(guān)察到輕度的額外裨益，這一條的科學(xué)證據評價(jià)為（B）。關(guān)于計算碳水化合物的方法，有的用食品交換法，有的用碳水化合物計算法，有的憑經(jīng)驗估算食物量等。ADA認為這些方法都是可行的，關(guān)鍵是要監測血糖使之達標（A）。我科曾測定24種中國食物的血糖生成指數，同時(shí)測了血清胰島素，觀(guān)察到血糖與血清胰島素的餐后曲體呈同步反應，說(shuō)明低血糖生成指數的食物不引起血清胰島素升高，這無(wú)疑對防治胰島素抵抗是有益的。

 

3 控制血壓不容忽視

英國的UKPDS試驗證據表明，嚴格控制血壓組，較一般控制血壓組能顯著(zhù)降低2型糖尿病心血管事件及腦卒中的危險性，現對糖尿病伴高血壓治療目標是＜130/80mmHg，較非糖尿病者更加嚴格，我國高血壓防治指南對合理膳食的要求是：減少鈉鹽，使食鹽接近WHO＜6g/日的建議；注意補充鉀與鈣，減少膳食脂肪，限制飲酒，多吃蔬菜和水果。

 

4 及早關(guān)注血脂異常

從糖尿病是冠心病等危癥的概念出發(fā)，應及早關(guān)注并糾正血脂異常。

關(guān)于飽和脂肪對LDLC的影響，曾進(jìn)行了大量的研究，資料表明飽和脂肪供能比每升高1%，血清LDLC約升高2%，反之，飽和脂肪供能比每減少1%，血清LDLC約降低2%，ATP II曾建議膳食分兩個(gè)步驟，第一步飽和脂肪控制到供能比8%～10%，第二步才＜7%，ATP III則建議一步＜7%，提示要求更為嚴格。飽和脂肪酸的來(lái)源有動(dòng)物油脂、肥肉、禽類(lèi)皮下脂肪、黃油、奶油、全脂奶等。

反式脂肪也能升LDLC水平，故攝入量應降到最低限度，建議少用氫化植物油制成硬的人造黃油，起酥油及其制品。食物中膽固醇攝入應限制到＜200mmg/日，也較以前嚴格。單不飽和脂肪酸用以替化飽和脂肪酸，可降低血清LDCC水平而不降低HDLC水平也不增加甘油三酯，ATP III建議單不飽和脂肪酸供能比可占到20%。中國成人血脂異常防治指南為12%～14%。多不飽和脂肪酸可使HDLC略有降低，ATP III建議供能比為10%。我國糖尿病防治指南遵循西太地區2型糖尿病政策組2002年制定的營(yíng)養原則，為提單與多不飽和脂肪酸比例，僅提兩者之間平衡。在心血管疾病的二級預防中，實(shí)驗及流行病學(xué)研究提示增加n3脂肪酸的攝入能減少心血管事件或死亡率。n3的來(lái)源有多脂魚(yú)、大豆油、雙低菜子油、橄欖油、野茶油、亞麻仁，核桃、馬齒莧等。MNT建議每周膳食中有2次以上的魚(yú)、以增加n3脂肪酸的進(jìn)量。

至于膳食中總脂肪供能比，中國血脂異常防治指南定為≤30%。ATP III建議為25%～35%，其理由為從防治心血管疾病的角度主要是限制飽和脂肪酸的攝入，多與單不飽和脂肪酸并不升高LDLC，如脂肪總量限制過(guò)嚴，有可能導致碳水化合物的比例增加。對血脂異常或代謝綜合征患者來(lái)講，應避免過(guò)高或過(guò)低的碳水化合物攝入。

 

5 適量選用蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)一般對血清LDCC或其他脂蛋白成分影響甚微，其供能比在15%左右。蛋白質(zhì)能增加2型糖尿病的胰島素應答但不升高血糖水平。故不用來(lái)治療急性低血糖或預防夜間低血糖。并不主張用高蛋白質(zhì)來(lái)減體重，因為攝入供能比≥20%蛋白質(zhì)的長(cháng)期影響尚不清楚。

在采用低飽和脂肪低膽固醇的膳食時(shí)，選用大豆蛋白能降低高膽固醇血癥的血清總膽固醇及LDLC水平，有報道25g/日大豆蛋白約可降低5%的LDLC，其作用可能與異黃酮、膳食纖維及皂甙有關(guān)。

 

6 其他影響心血管危險的膳食因素

6.1 膳食纖維

2型糖尿病人的膳食纖維攝入量與一般居民的推薦量相同，而14g/1000kcal或20～30g/日，過(guò)高的攝入對糖尿病的有效性與耐受性受到質(zhì)疑。其中可溶性膳食纖維降低LDLC的作用明顯，TLC建議每日攝取10～25g可溶性膳食纖維，其來(lái)源有燕麥、魔芋等。

6.2 植物固醇

植物固醇天然存在于植物細胞中，是細胞膜的組成成分，建議每日進(jìn)2g/日，其來(lái)源有植物油，作物種子、堅果、玉米、大麥等。現有植物固醇提取物，可用來(lái)加工食品。

6.3 維生素、礦物質(zhì)、抗氧化劑

糖尿病患者與普通居民一樣，如無(wú)潛在缺乏情況，超過(guò)DRIs額外補充維生素及礦物質(zhì)劑的效果尚缺乏明確的證據。盡管氧化的LDLC參與粥樣硬化的過(guò)程，但臨床試驗來(lái)能證明補充抗氧化劑能減少心血管疾病的危險，提倡從蔬菜、水果中獲取天然的抗氧化物質(zhì)。

6.4 適量飲酒

中老年人適量飲酒能減少心血管病危險，如允許飲酒，男性每日＜2個(gè)酒精單位，女性≤一個(gè)酒精單位，一個(gè)酒精單位是15ml果酒，360ml啤酒，45ml白酒。過(guò)量飲酒會(huì )帶來(lái)多種不良影響。

最后,不論是治療性生活方式改善或醫學(xué)營(yíng)養治療，其營(yíng)養治療必須做到個(gè)體化和人性化，因人而異。

 

主要參考資料

[1] 《中國糖尿病防治指南》編寫(xiě)組.中國糖尿病防治指南.北京，北京大學(xué)醫學(xué)出版社，2004，108.

[2] 《中國成人血脂異常防治指南》制定委員會(huì ).中國成人血脂異常防治指南.北京，人民衛生出版社，2007，26.

[3] 胡大一、王長(cháng)華、許玉韻.糖尿病與心血管疾病.北京，人民軍醫出版社，2005，57.

[4] American Diabetes Association. Position Statement. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabates. Diabetes Care 2007,30(Suppl.i) S48.

[5] National Cholesterol Education Program(NCEP)Expert panel on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program(NCEP) Expert Panel on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final report. Circulation,2002,106:3254.

[6] American Diabetes Association. Position Statement. EvidenceBased Nutrition Principles and Recommendations For the Treatment and Prevention of Diabetes and Related  Complicatons. Diabetes Care 2002,25,148.