冬蟲(chóng)夏草是傳統的滋補強身藥物，始載于《本草從新》，又名夏草冬蟲(chóng)（《黔囊》），簡(jiǎn)稱(chēng)蟲(chóng)草（《本草問(wèn)答》），為麥角菌科植物冬蟲(chóng)夏草菌子座及其蝙蝠蛾昆蟲(chóng)草蝙蝠蛾等幼蟲(chóng)尸體的復合體，含蛋白質(zhì)、多種氨基酸、糖類(lèi)、醇類(lèi)、核甙類(lèi)、維生素、有機酸、微量元素等[1]，并有改善腎功能，減輕腎水腫，保護腎小管上皮細胞的作用[2]。本研究旨在對近年來(lái)天然蟲(chóng)草及人工培養蟲(chóng)草菌治療慢性腎病的臨床效果進(jìn)行系統評價(jià)。

1 資料和方法

1.1 納入標準/排除標準

1.1.1 研究類(lèi)型
隨機對照試驗（RCT）和半隨機對照試驗（quasi-RCT）。

1.1.2 研究對象
納入各種原因引起的慢性腎病，按照國際慢性腎臟病定義，不論何種原因，只要存在腎損害或腎功能下降，且持續時(shí)間≥3個(gè)月，都可診斷為慢性腎臟病。排除尿毒癥、腎移植術(shù)后，包含有其他干預因素者。

1.1.3 干預措施
人工或天然冬蟲(chóng)夏草，包含不同生產(chǎn)廠(chǎng)商生產(chǎn)的冬蟲(chóng)夏草制劑包括金水寶、白令等。

1.1.4 主要結局指標
顯效率、總有效率、不良反應等，其判別標準主要為異常的尿成分（蛋白尿、血尿等）減少一半以上為顯效，一半以下為有效，無(wú)明顯變化為無(wú)效。

1.2 資料檢索

電子檢索Cochrane圖書(shū)館（2005年第3期）、Cochrane臨床對照試驗資料庫（The Cochrane Central Register of Controlled Trials）、MEDLINE（1966～2005.10）、EMbase（1984～2005.10）、中國生物醫學(xué)文獻光盤(pán)數據庫（1978~2005.10）。中文檢索詞包括：冬蟲(chóng)夏草、金水寶、百令、蟲(chóng)草、隨機等；英文檢索詞按照MeSH主題詞表與自由詞結合產(chǎn)生。

1.3 質(zhì)量評價(jià)和資料提取

文獻質(zhì)量評價(jià)按Cochrane系統評價(jià)手冊4.2.2版關(guān)于RCT的質(zhì)量評價(jià)標準進(jìn)行：①隨機方法是否正確，通過(guò)電話(huà)詢(xún)問(wèn)標稱(chēng)“隨機對照試驗”的原始研究作者，采用隨機數字表或計算機軟件產(chǎn)生隨機序列者被確認為正確的隨機方法；按就診順序單雙號或類(lèi)似方法分組者為半隨機即不充分的隨機方法；②是否采用盲法；③是否做到分配隱藏；④有無(wú)失訪(fǎng)或退出，如有失訪(fǎng)或退出時(shí)，是否采用意向治療（ITT）分析。所有質(zhì)量標準均滿(mǎn)足者，發(fā)生選擇性偏倚、實(shí)施偏倚、損耗性偏倚和測量偏倚的可能性最低，評為A級；如其中任何一條或多條質(zhì)量評價(jià)標準僅部分滿(mǎn)足（或不清楚），則該研究存在相應偏倚的可能性為中等，評為B級；如其中任何一條或多條完全不滿(mǎn)足（未使用或不正確），則該研究存在相應偏倚的高度可能性，評為C級。由兩名評價(jià)員獨立檢索并提取資料，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論解決。

1.4 統計學(xué)處理

納入研究有足夠相似性時(shí)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2.7軟件進(jìn)行meta分析，否則采用描述性分析。亞組內進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，以P＜0.10為檢驗水準；當亞組內各研究間無(wú)統計學(xué)異質(zhì)性時(shí)采用固定效應模型；如各研究間存在統計學(xué)異質(zhì)性時(shí)盡可能找出異質(zhì)性的來(lái)源，如不存在臨床或方法學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機效應模型進(jìn)行合并分析。對結果測量的度量衡單位相同的連續變量采用加權均數差（WMD）、分類(lèi)變量采用相對危險度（RR），且均用95%CI表示療效效應量。用敏感性分析來(lái)判斷結果的穩定性和可靠性，用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果與質(zhì)量評價(jià)

2.1.1 納入研究的一般情況
按檢索策略和資料收集方法，共查到相關(guān)文獻76篇，發(fā)表時(shí)間為1999年～2005年，其中13篇文獻標稱(chēng)“隨機對照試驗”或“將患者隨機分為兩組”；經(jīng)閱讀標題、摘要和全文后，并電話(huà)詢(xún)問(wèn)原始研究作者，排除2篇有混雜干預措施的研究，2篇重復納入的研究，1篇干預對象為尿毒癥的研究，1篇干預對象為腎移植術(shù)后的研究，1篇資料不可使用的研究后[3]，最后納入6個(gè)試驗[4~9]，包括434例患者（見(jiàn)表1），其中只有1個(gè)研究是真正的隨機對照試驗[5]，其余5個(gè)均為半隨機試驗[4，6~9]。未發(fā)現人工蟲(chóng)草與天然蟲(chóng)草或不同劑量、生產(chǎn)廠(chǎng)家之間比較的研究。所有研究的地點(diǎn)均在中國。

2.1.2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)
見(jiàn)表2。①基線(xiàn)情況：各納入研究對性別、年齡、病程、病因等均有描述，兩組具有可比性。②隨機方法：經(jīng)電話(huà)詢(xún)問(wèn)作者，僅1個(gè)研究[5]為真正隨機對照試驗，采用隨機數字表法產(chǎn)生分配序列，其余各篇均為按就診或入院?jiǎn)坞p號分組，為半隨機對照試驗。③所有研究均未采取措施隱藏分配方案；④盲法：均未采用盲法。⑤所有納入研究均無(wú)長(cháng)期隨訪(fǎng)（如超過(guò)3個(gè)月）的描述。

2.2 結果比較

2.2.1 顯效率
如圖1所示，5個(gè)研究均報道了顯效率，均為空白對照，因其主要成分及主要作用均為冬蟲(chóng)夏草，故進(jìn)行合并。其效應量有統計學(xué)異質(zhì)性（χ2＝12.90， P=0.01， I2=69.0 %），其異質(zhì)性可能和研究質(zhì)量有關(guān)。采用隨機效應模型進(jìn)行meta分析，兩組在顯效率方面的差異有統計學(xué)意義 [RR=2.13， 95%CI (1.06， 4.26)， P=0.03]；其中真正的隨機對照試驗[5]表現出更大的效應量；1個(gè)研究與腎炎康復片比較[9]顯示，兩組在顯效率方面的差異無(wú)統計學(xué)意義 [RR=2.17， 95%CI (0.73， 6.46)]。

2.2.2 總有效率
如圖2所示，5個(gè)研究均報道了總有效率，均為空白對照，各研究結果間有統計學(xué)異質(zhì)性（χ2＝37.33， P=0.00， I2=89.4%），其異質(zhì)性可能和各研究質(zhì)量有關(guān)。采用隨機效應模型進(jìn)行meta分析，兩組總有效率有統計學(xué)差異 [RR=1.94，95%CI (1.14， 3.30)， P=0.01]；去除第二個(gè)研究[5]做敏感性分析，其結果一致；1個(gè)研究與腎炎康復片比較[9]顯示，兩組總有效率無(wú)統計學(xué)差異 [RR=1.39，95%CI (0.89， 2.16)]。

2.2.3 并發(fā)癥或不良反應發(fā)生情況
2個(gè)研究[4，7]報道了不良反應，發(fā)生數量極少且表現輕微，無(wú)需特殊處理，使用相對安全。

表1納入研究的特征

table 1Characteristics of the included studies

表2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)
Table 2Quality assessment of the included studies

3 討論

本系統評價(jià)所納入的6個(gè)研究均符合相應的診斷標準；各研究都對干預前年齡、性別、病情程度、病因等因素進(jìn)行了基線(xiàn)一致性分析，使干預組與對照組具有可比性。但總體研究質(zhì)量較低，真正的隨機對照試驗只有一篇[5]，其余經(jīng)電話(huà)核實(shí)后均為半隨機對照試驗。沒(méi)有研究明確采用盲法，所有研究均未進(jìn)行或提到分配隱藏及ITT分析，無(wú)一篇達到A級。缺乏超過(guò)3個(gè)月的較長(cháng)期隨訪(fǎng)，病死率、不良反應等報道較少，均未報道住院費用等經(jīng)濟學(xué)指標，故不能得出肯定性結論。本系統評價(jià)所用資料均為已發(fā)表的文獻，缺乏灰色文獻，如專(zhuān)題報道、未發(fā)表的資料、政府報告和其他傳統或非傳統文獻來(lái)源的證據。

本研究采用顯效率、總有效率等指標進(jìn)行評價(jià)，納入文獻還采用了其他較多的指標進(jìn)行評價(jià)，但因報道少、標準不統一、不便于統計，用于臨床療效評價(jià)的價(jià)值不肯定而未進(jìn)行分析。

本系統評價(jià)結果顯示，人工或天然冬蟲(chóng)夏草對慢性腎臟疾病的顯效率、總有效率的改善有統計學(xué)意義；相對于腎炎康復片對慢性腎病的顯效率和總有效率較高，但差別無(wú)統計學(xué)意義。個(gè)別研究報道的不良反應極少，表現輕微，不需要特殊處理，相對安全。這些結果可能和具體研究的樣本量、采用的研究指標、研究質(zhì)量等有關(guān)。

慢性腎臟疾病發(fā)病率高、病程長(cháng)、患者生存質(zhì)量低，目前國內外研究表明對大多慢性腎病尚無(wú)特效治療方法，冬蟲(chóng)夏草從補充多種重要氨基酸、微量元素、免疫調理、抗氧化作用，及減輕腎水腫、保護腎小管上皮細胞的作用[2]的角度進(jìn)行治療，為患者提供了一個(gè)治療選擇，可能具有一定療效。由于本評價(jià)納入的RCT數量及樣本量均較小，且總體質(zhì)量等級較低，使結論的論證強度受到一定程度的限制，因此，進(jìn)一步的研究要從擴大樣本量、方法明確、隨機分組并進(jìn)行隨機方案的隱藏，盡可能采用盲法，隨訪(fǎng)期足夠長(cháng)，采用ITT分析方法，多選用對患者更有意義的指標如病死率、總有效率、治愈率、不良反應發(fā)生率等入手，進(jìn)行高質(zhì)量的隨機對照試驗來(lái)進(jìn)一步驗證其療效與安全性，以獲取最佳證據。

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