1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準

1.1.1 研究類(lèi)型

隨機對照試驗（RCT，randomized controlled trial）

1.1.2 觀(guān)察對象

未患有嚴重肝腎功能疾病，未患有糖尿病，未患有家族性高膽固醇血癥，無(wú)近期感染，年齡≥16歲的人群。

1.1.3 干預措施

試驗組經(jīng)口給予植物甾醇/甾酯，包括經(jīng)植物甾醇/甾酯強化的食品，如人造黃油、乳酸酪等；對照組采取安慰劑對照或陽(yáng)性對照；干預時(shí)間≥3周。

1.1.4 結局指標

主要分析指標有血漿總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）；次要分析指標有ApoB、ApoA1、TC/HDL、LDL/HDL。

1.1.5 排除標準

植物甾醇/甾酯與其他功能因子聯(lián)合作用，而各因子獨立作用效應無(wú)法辨別；重復發(fā)表的論文；不能提取統計學(xué)內容的研究。

1.2 檢索策略

1.2.1 計算機檢索

檢索MedLine (1980—2007)、EMbase(1980—2007)、Cochrane圖書(shū)館臨床對照試驗資料庫(2007年第2期)、國際藥學(xué)文摘數據庫（1980—2007）、中國生物醫學(xué)文獻數據庫(CBMdisc，1980—2007)、中文科技期刊全文數據庫(VIP，1980—2007)、中國期刊全文數據庫（CNKI，1980—2007)。英文檢索詞：phytosterols、plant sterol、sterol ester、plant stanol、LDL-C、HDL-C、TC、TG等；中文檢索詞為：植物甾醇、植物固醇、植物甾烷醇、植物甾酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯等。

1.2.2 手工檢索

《European Heart Journal》、《Journal of Nutrition》、《Clinical Science》、《食品科學(xué)》、《衛生研究》等期刊，以及中英文已發(fā)表的資料和會(huì )議論文，均檢索至2007年5月。文獻檢索無(wú)語(yǔ)種限制。

1.3 資料提取和質(zhì)量評價(jià)

1.3.1 研究的選擇

由兩位評價(jià)者獨立閱讀文獻題目和摘要，選擇相關(guān)文獻并閱讀全文。根據上述納入/排除標準對文獻的研究設計、納入人群、干預措施及研究結果進(jìn)行評價(jià)。遇到意見(jiàn)不同討論解決或咨詢(xún)第三位評價(jià)者。

1.3.2 文獻質(zhì)量評價(jià)

按照Cochrane Reviewer's Handbook對隨機對照試驗的質(zhì)量評價(jià)標準，采用Jadad量表進(jìn)行質(zhì)量評分[2]：① 隨機方法是否正確；② 是否做到分配隱藏、方法是否正確；③ 是否采用盲法，尤其是測量者盲法；④ 有無(wú)失訪(fǎng)或退出，如有失訪(fǎng)或退出時(shí)，是否說(shuō)明原因。最終質(zhì)量評分得分4-7分者為高質(zhì)量文獻，0-3分為低質(zhì)量文獻。

1.4 統計學(xué)分析

采用RevMan 4.2軟件進(jìn)行meta分析。納入研究的異質(zhì)性采用χ2檢驗，若各研究間有足夠相似性(P≥0.10)，用固定效應模型做meta分析；若納入各研究間存在異質(zhì)性，則用隨機效應模型進(jìn)行分析，并分析其異質(zhì)性來(lái)源和產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，對可能導致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。其中，二分類(lèi)變量采用相對危險度(RR)或比值比（OR）及其95%CI，對度量單位相同的連續性變量采用權重均數差（WMD），而對度量單位不同的連續性變量采用標準化均數差(SMD)作為效應值。此外，采用敏感性分析檢測meta-分析結果的穩定性，采用倒漏斗圖（funnel plot analysis）分析潛在的發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 資料收集

通過(guò)電子檢索和手工檢索共檢出相關(guān)文獻1225篇，通過(guò)引文信息篩除明顯不合格的文獻1136篇，初步篩出隨機對照試驗89篇，排除其中69篇，排除原因為：13篇為重復文獻，34篇沒(méi)有本研究所需測量指標的數據或數據不恰當，21篇Jadad質(zhì)量評分較低（主要未采用隨機或盲法，或采用方法不當），1篇失訪(fǎng)率過(guò)高，最后共納入20篇高質(zhì)量RCT試驗進(jìn)行本次系統評價(jià)。

2.2 納入各研究的一般情況

共納入20篇隨機對照研究，包括1273例，所有研究均是英文文獻。實(shí)驗組613例，對照組660例。所有研究均采用安慰劑平行對照，經(jīng)口給予受試物和對照物，對照物主要是飲料、酸乳酪、面包、奶油等食品，受試物為添加到上述各食品的植物甾醇或甾酯。試驗時(shí)間最長(cháng)1年，最短3周。最低干預劑量為0.45g/d，最高為3.2g/d，平均2.08g/d。各研究實(shí)驗組和對照組基線(xiàn)水平基本一致。采用Jadad評分標準對研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，得分均≥4分，為高質(zhì)量文獻。但是所有研究均沒(méi)有進(jìn)行分配隱藏。具體情況見(jiàn)附表。

附表納入研究的一般情況表

續附表

注：*（）：括號中的各值為實(shí)驗組和對照組在給予植物甾醇/甾酯后的統計比較結果，未加括號的各值為給予植物甾醇/甾酯前后的統計比較結果；

[1]：Normal為血膽固醇正常；Critical為臨界高膽固醇血癥；Critical-mild為臨界-輕度高膽固醇血癥；Mild為輕度高膽固醇血癥；Hyper為高膽固醇血癥。

2.3 植物甾醇/甾酯降血膽固醇、血脂的meta-分析結果
在比較植物甾醇/甾酯與安慰劑的降TC、LDL-C、HDL-C、TG作用時(shí)，TC納入20篇，LDL-C納入19篇文獻，HDL-C納入19篇文獻，TG納入17篇文獻。各結局變量總效應具體情況見(jiàn)圖1～4。

Table 1Comparison of PS/PSE with placebo on reducing TC

由圖1可知，異質(zhì)性檢驗結果為I2=88.0%，說(shuō)明納入各研究存在異質(zhì)性，用隨機效應模型進(jìn)行分析。TC總體效應為[WMD -0.36，95%CI（-0.46，-0.26）]，P＜0.00001。顯示植物甾醇/甾酯具有顯著(zhù)降血膽固醇作用。

Table 2Comparison of PS/PSE with placebo on reducing LDL-C

由圖2可知，異質(zhì)性檢驗為I2=94.7%，說(shuō)明納入各研究存在異質(zhì)性。LDL-C總體效應為[WMD -0.35，95%CI（-0.47，-0.22）]，P＜0.00001。顯示植物甾醇/甾酯具有顯著(zhù)降LDL-C作用。

Table 3Comparison of PS/PSE with placebo on reducing HDL-C

由圖3可知，異質(zhì)性檢驗結果為I2=92.9%，說(shuō)明納入各研究存在異質(zhì)性。HDL-C總體效應為[WMD -0.00，95%CI（-0.05，0.05）]，P=0.97，無(wú)顯著(zhù)統計學(xué)意義。尚不能說(shuō)明植物甾醇/甾酯對HDL-C有明顯影響作用。

Table 4Comparison of PS/PSE with placebo on reducing TG

由圖4可知，異質(zhì)性檢驗結果為I2=78.9%，說(shuō)明納入各研究存在異質(zhì)性，用隨機效應模型進(jìn)行分析。TG總體效應為[WMD -0.09，95%CI（-0.16，-0.03）]，P=0.004。亞組分析后發(fā)現臨界高膽固醇血癥組對TG有顯著(zhù)降低作用，其原因可能與研究的異質(zhì)性、發(fā)表偏倚[3]或其他因素的影響有關(guān)。

2.4 亞組分析

本次系統評價(jià)主要分析變量納入各研究之間存在異質(zhì)性，根據研究對象基礎血膽固醇的不同進(jìn)行亞組分析。亞組分析后，血膽固醇正常組各變量所納入的研究同質(zhì)，而其他兩個(gè)組（臨界高膽固醇血癥組、高膽固醇血癥組）各研究之間仍存在異質(zhì)性。另外，血膽固醇正常組上述各指標均沒(méi)有顯著(zhù)統計學(xué)意義(P＞0.05)，提示：植物甾醇/甾酯對各變量的作用情況受基礎膽固醇水平的影響，植物甾醇/甾酯對血膽固醇正常人群作用不大，而更傾向于對基礎血膽固醇升高人群的影響；臨界高膽固醇血癥組，TC、LDL-C、TG指標有顯著(zhù)統計學(xué)意義(P＜0.05)，但HDL-C無(wú)顯著(zhù)統計學(xué)意義；而高膽固醇血癥組，除對TG無(wú)顯著(zhù)統計學(xué)意義，其他均有意義。

2.5 敏感性分析

通過(guò)分析發(fā)現，其中一個(gè)研究的干預劑量（0.45g/d）明顯異于其他研究，而另有一個(gè)研究同時(shí)給予了降膽固醇藥物處理。因此根據以上不同，考慮做劑量和藥物治療兩個(gè)敏感性分析。各亞組逐一排除某研究重新進(jìn)行meta分析的結果與未排除前的結果比較，改變不明顯，說(shuō)明植物甾醇/甾酯降血膽固醇、血脂的meta分析結果較可靠。

2.6 發(fā)表偏倚分析

本次系統評價(jià)通過(guò)倒漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。具體見(jiàn)圖5。

Table 5Funnel plot of PS/PSE on reducing TC

當漏斗圖中各點(diǎn)對稱(chēng)或趨于對稱(chēng)分布時(shí)，說(shuō)明研究不存在發(fā)表偏倚或發(fā)表偏倚小。由圖5可知，各點(diǎn)在漏斗圖中并不是對稱(chēng)分布，顯示本次系統評價(jià)中TC納入的各研究存在發(fā)表偏倚。其他LDL-C、HDL-C、TG等變量的漏斗圖與圖5情況類(lèi)似，也顯示納入的各研究存在發(fā)表偏倚。

3 討論

大量研究證明，補充植物甾醇能明顯降低TC和LDL-C含量，而不降低HDL-C和TG含量，并且沒(méi)有任何明顯的副作用[4]，其作用機制可能與抑制膽固醇吸收和促進(jìn)膽固醇排出有關(guān)。但不同研究之間所用的植物固醇劑量、補充時(shí)間、受試者都不一致，在膳食指導方面的應用受到一定限制，因此利用目前的文獻資源對植物固醇的降血脂作用進(jìn)行有效的評估有重要意義。

本研究運用循證醫學(xué)的思想，利用目前世界上論證強度最高的系統評價(jià)的方法對世界范圍內高質(zhì)量的RCT試驗進(jìn)行評估分析，結果表明，膳食中每天平均補充2g/d植物甾醇能夠顯著(zhù)降低TC [WMD -0.36，95%CI（-0.46，-0.26）]、LDL-C[WMD -0.35mmol/l，95%CI（-0.47，-0.22）]、TG[WMD -0.09，95%CI（-0.15，-0.03）] ；但對HDL-C無(wú)明顯影響[WMD -0.00mmol/l，95%CI（-0.05，0.05）]。而植物甾醇的降TG作用可能與納入文獻的異質(zhì)性、發(fā)表偏倚等因素有關(guān)，需要進(jìn)一步分析。另外，本研究還分析了ApoB、ApoA1、TC/HDL、LDL/HDL等變量，發(fā)現植物甾醇/甾酯還可以顯著(zhù)降低ApoB、TC/HDL、LDL/HDL水平。以上結論與其他研究結果基本一致，肯定了補充適量植物甾醇/甾酯具有降TC、LDL-C作用，為我國相關(guān)食品管理和膳食指導進(jìn)一步提供了可靠的依據。

參考文獻：

1.莊榮玉.美國食品所標示的有關(guān)膳食脂肪與冠心病關(guān)系的健康聲明及對中國出口食品的指導意義[J].食品與發(fā)酵工業(yè)，1998，25（1）：69-73.

2.Jadad AR，Moore A，Carroll D，et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：Is blinding necessary[J].  Control Clin Trials，1996，17：1-12.

3.Vickers A，Goyal N，Hariand R，et al. Do certain countries produce only positive results？A systematic review of controlled trials[J].Control Clin Trials，1998，19（2）：159.