引言
    過(guò)去10年中，有許多與骨質(zhì)疏松評估和管理的消費者出版物、醫學(xué)論文、雜志增刊、臨床指南和專(zhuān)題論集。然而，大多數教育工作強調骨礦物密度（BMD）評估的臨床指征和多種藥劑的價(jià)值及適應證。本科教育和醫學(xué)繼續教育計劃中，有限的時(shí)間和注意力已分配給證明營(yíng)養評估和管理對多種疾病（包括骨質(zhì)疏松）帶來(lái)益處的最新證據。本文按照對使用特定營(yíng)養素（包括維生素D、鍶、維生素K和必需脂肪酸等）使骨健康最大化的全新方法的討論，提出對骨質(zhì)疏松的概述。

骨質(zhì)疏松概述

    骨質(zhì)疏松是一種以骨強度受損為特征的骨骼疾病，這種疾病主要因不確定的外傷或不足以導致正常骨骼斷裂的微小創(chuàng )傷所引起的骨折。骨強度主要由2個(gè)因素決定，即骨礦物含量和骨質(zhì)量。
    個(gè)體骨礦物含量由2個(gè)關(guān)鍵因素相互作用所決定：在青年期達到最大骨量（即峰值骨量，PBM）和隨后的骨丟失率。骨骼的大小和強度發(fā)生在兒童生長(cháng)期，并延續至青春期，通常終止于20多歲。35歲以后，可緩慢發(fā)生骨丟失；婦女到了絕經(jīng)期由于雌激素水平下降而骨吸收增加，從而加速了骨丟失。骨骼的質(zhì)量是指骨骼組織的組成和結構，并考慮骨的微觀(guān)結構和現存的損傷（如微裂痕）。密質(zhì)骨是非必需的強壯骨，因為可能有較多的和較差的結構質(zhì)量以及較少和較好結構完整性；骨結構的幾何學(xué)和結構差異性會(huì )影響骨折發(fā)生的可能性。

骨健康的測定

    目前，沒(méi)有簡(jiǎn)便和準確測定結合了骨量和骨質(zhì)量全面反映骨強度的方法。此外，也缺乏評估骨骼抵抗外力斷裂的技術(shù)。當前，在骨折發(fā)生前篩查骨健康受損最普遍的手段是BMD測量。盡管BMD分析沒(méi)有測定完整性、質(zhì)量或整個(gè)骨骼組織的強度，但meta分析研究已證實(shí)低BMD一般是以后發(fā)生骨折的一個(gè)危險因素。因此，當前骨質(zhì)疏松定義反映了BMD測量值減少的一致觀(guān)點(diǎn)；骨折風(fēng)險分級是基于BMD資料和年齡及骨折史等個(gè)體風(fēng)險因子的融和。
    然而，關(guān)于當代BMD評估的有效性目前存在許多爭論。最近發(fā)表在《國際骨質(zhì)疏松》期刊（Osteoporosis International）上，題為“BMD：The Problem”的社論，Heaney引起對BMD測量存在各種缺陷的注意，同時(shí)Seeman在《臨床內分泌學(xué)和代謝雜志》（Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism）上討論普遍的誤解來(lái)自骨密度計量學(xué)。例如，測量體積密度需要結合骨深度、長(cháng)度和寬度（在BMD測定的同一區域顯現）；骨密度測量對于較小和較稀疏的骨骼可能會(huì )比強壯且較大的骨骼顯現得更致密。盡管一些作者建議應該用骨礦物含量測定取代BMD，但至今大多數研究工作和大多數治療建議仍然使用BMD這個(gè)術(shù)語(yǔ)。

    鑒于BMD評估的缺點(diǎn)，已探索了另外一些不同的骨健康指標。例如，Eastell等在《骨和礦物研究雜志》（Journal of Bone and Mineral Research）中提到骨吸收的生化指標的變化通常與以后的椎骨和非椎骨骨折有關(guān)。然而，這些指標對不同骨代謝決定因子的影響的研究評價(jià)是有用的，但血清骨轉換標志物實(shí)際上并不總是能預測到骨折風(fēng)險且臨床價(jià)值有限。最近，已經(jīng)引入了諸如髖部結構分析（用于評價(jià)股骨頸最窄部位的結構和強度變化）等骨結構檢測手段。然而，本質(zhì)上目前還沒(méi)有簡(jiǎn)單的檢測方法足以量化整個(gè)骨的健康、骨的強度或抗骨折性。

骨質(zhì)疏松的因果關(guān)系

    管理和評估骨質(zhì)疏松首先需考慮和從事這種普遍疾病的病因學(xué)。骨質(zhì)疏松通常是下面一種或二種情況的結果：(a)受損的PBM（峰值骨量）；和/或 (b)快速的骨丟失率。當代西方文化環(huán)境下，骨質(zhì)疏松日益成為青年骨發(fā)育不足的結果；骨質(zhì)疏松不僅僅如許多人所想象的是與衰老和絕經(jīng)有關(guān)的骨丟失的結果。
    早期獲得的骨量對一生的骨健康起關(guān)鍵的決定作用，并且生活方式、營(yíng)養、體力活動(dòng)、環(huán)境影響、遺傳學(xué)和藥物等許多因素也可影響PBM。與西方文明有關(guān)的室內靜坐的生活方式對骨發(fā)育不良起主要作用：缺乏直接陽(yáng)光暴露導致必需的維生素D水平不足；缺乏體力活動(dòng)則杜絕了負重和骨骼組織健康發(fā)育必要的應力沖擊。不良的飲食習慣、使用類(lèi)固醇激素、營(yíng)養吸收不良綜合征以及如神經(jīng)性厭食等飲食紊亂通常都使PBM不能達到最佳狀態(tài)。肥胖和超重兒童也出現骨發(fā)育受損。鑒于肥胖在全國流行逐步上升的情況，肥胖是具有特殊意義的決定因子。口服避孕藥的使用，一個(gè)涉及大多數西方社會(huì )婦女的危險因子，可能也會(huì )“妨礙青年女性最大PBM的獲得并因而增加了以后骨質(zhì)疏松的危險性。”隨著(zhù)多種與環(huán)境毒物有關(guān)的健康問(wèn)題證據的增多，暴露于某種不利于健康的化學(xué)物出現骨發(fā)育所必需營(yíng)養素的生理學(xué)改變——例如，鉛、鎘和鋁可阻擾維生素D的正常代謝。此外，妊娠習慣和母親營(yíng)養、毒物暴露、吸煙、汽水的消費和維生素D缺乏癥等情況是胎兒以后易于發(fā)生骨質(zhì)疏松的潛在決定因素的研究正日益增多。
     骨丟失加速或新骨形成不足導致的快速骨丟失是骨質(zhì)疏松的第二主要原因。盡管與絕經(jīng)有關(guān)的雌激素水平低下會(huì )促進(jìn)骨丟失，但不同生活方式的選擇和醫學(xué)因素也是骨丟失加速的重要決定因素。類(lèi)固醇、抗驚厥、長(cháng)期使用肝素、醋酸甲羥孕酮混懸注射劑（DepotProvera）和醋酸亮丙瑞林儲庫型長(cháng)效混懸注射劑（Lupron Depot）等幾類(lèi)藥物治療可導致骨健康下降。其它加速骨丟失的因素包括居家護理、不活動(dòng)、低維生素D、性腺機能減退和營(yíng)養不良等。
    不同的生命階段，骨骼重建會(huì )受到多種全身和局部因素的影響，這些因素包括多種營(yíng)養素、毒素、激素水平和患病情況等。例如，鈣和鋅等膳食礦物質(zhì)和維生素B12等維生素是骨正常發(fā)育所必需的。盡管適量的蛋白質(zhì)是骨沉積所必需的，但過(guò)量蛋白質(zhì)是骨質(zhì)疏松的危險因素。女性雌激素和男性睪丸激素等激素水平不足也易于發(fā)生骨質(zhì)疏松。雖然吸煙和大量攝入酒精是骨脆弱的危險因素，但統計學(xué)顯示適量的酒精可提供一定的保護效應。消費2杯以上咖啡出現骨密度下降，而飲茶表現出輕度益處。外周血管疾病和病毒性硬化等多種臨床疾病也與骨質(zhì)疏松相關(guān)。總之，許多因素可獨立或協(xié)同影響骨組織的健康和退化（表1）。

骨折的因果關(guān)系

    盡管骨質(zhì)疏松的病因學(xué)理解對于骨健康全面管理是重要的，但骨質(zhì)疏松注意的主要終點(diǎn)是減少骨折，一個(gè)影響全身健康的主要因素。從臨床觀(guān)點(diǎn)，2個(gè)導致脆性骨折的最重要因素是骨質(zhì)疏松的嚴重程度和跌倒的風(fēng)險。盡管對于骨質(zhì)疏松問(wèn)題給予大量關(guān)注，但進(jìn)一步強調預防意外跌倒事件必須結合針對老年人的公共衛生策略。許多跌倒事件是由于認知受損和繼發(fā)多種藥物治療的感覺(jué)受損，這些藥物包括鎮靜劑、抗抑郁藥和一些血壓治療。肌肉骨骼病痛和殘疾畸形、姆囊炎和胼胝等足病，以及小塊地毯、臺階和冰塊等環(huán)境危險物也是時(shí)常發(fā)生絆倒的罪魁禍首。此外，視覺(jué)和聽(tīng)力受損可導致跌倒的風(fēng)險。臨床上，對高危骨折患者的注意應包括對易跌倒因素的預評估和管理。骨質(zhì)疏松和過(guò)早骨折很大程度上是可通過(guò)生活方式干預來(lái)預防的。然而，目前西方國家內，室內生活的靜坐生活方式、可疑的營(yíng)養攝入和日益增多的多種藥物消費預示此后數年可能會(huì )導致骨質(zhì)疏松和脆性骨折的發(fā)生率逐漸上升。

骨質(zhì)疏松對個(gè)人和社會(huì )的意義

    骨健康受損和骨質(zhì)疏松性骨折對個(gè)人、家庭和社會(huì )造成的累積負擔是巨大的。脆性骨折一般的后遺癥包括整容性畸形、疼痛、活動(dòng)受限以及增加來(lái)自并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。盡管骨折可發(fā)生于骨盆、股骨近端和肱骨近端等不同部位，但尤其常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折類(lèi)型有3種：前臂遠端、椎骨和髖骨骨折。當絆倒和剎車(chē)跌倒并伸出手著(zhù)地時(shí)，前臂遠端和腕部骨折常常發(fā)生，這樣可能會(huì )導致功能受損和殘疾。然而，最常見(jiàn)和最不可預測的骨折分別是椎骨和髖骨骨折。
    骨質(zhì)疏松性椎骨如此脆弱以至最小的應力也常常會(huì )發(fā)生自發(fā)性壓縮性骨折。流行病學(xué)上，椎骨骨折通常是髖骨骨折的前奏，并且一般發(fā)生在髖骨骨折前15年。大多數壓縮性骨折發(fā)生在椎骨前端，產(chǎn)生形如貴婦人似的駝背。椎骨骨折常常導致顯著(zhù)的發(fā)病率和生活質(zhì)量下降，以及整容性畸形，反復的壓縮性骨折時(shí)常與嚴重不適、變矮、腹部膨出和拖曳步態(tài)。
    髖骨骨折是3類(lèi)常見(jiàn)骨折中最嚴重的，并且常常使活動(dòng)自主的婦女轉變成長(cháng)期傷殘的婦女。有髖骨骨折風(fēng)險的50歲北美婦女總的骨折率很高，平均是1/6。70％髖骨骨折與骨質(zhì)疏松有關(guān)，并且髖骨骨折患者管理費用占骨質(zhì)疏松醫療費的80％。骨質(zhì)疏松性髖骨骨折患者的預后事實(shí)上是令人擔憂(yōu)的：僅一半的患者重新獲得骨折前的功能水平，約1/3患者在1年內死在養老院，并且許多存活者限制在輪椅中或臥床不起。此外，20％髖骨骨折女性在1年內死于血栓栓塞疾病、肺炎和褥瘡性潰瘍引起的敗血癥等相關(guān)并發(fā)癥。
    骨質(zhì)疏松性骨折常常對個(gè)體健康和公共衛生有深刻的影響。脆性骨折患者個(gè)體常常經(jīng)受焦慮、抑郁和失去自主性，生活質(zhì)量受損。從社會(huì )角度，骨質(zhì)疏松的直接成本美國大約是170億美元/年，歐洲約130億歐元/年，這還不包括生產(chǎn)力喪失有關(guān)的代價(jià)。此外，由于髖骨骨折長(cháng)期占用病床減少了急性患者護理所需的病床數量，這對公共衛生資源造成了嚴重負擔。因為骨骼受損很大程度上是可預防的且是能夠治療的，因而評估管理策略和采取各種可能的方式防治這種令人擔憂(yōu)的疾病就十分重要。

骨質(zhì)疏松目前的管理

    目前骨質(zhì)疏松的管理主要側重在飲食和生活方式上。正如強調鍛煉的重要性，大多數干預方案鼓勵包括常規補充鈣和維生素D作為優(yōu)化骨強度主要策略的一部分。然而，使用治療性藥劑仍然是大多數骨質(zhì)疏松患者管理方案的主流。
    大多數常用于BMD受損患者的藥物是抑制骨吸收的二膦酸鹽類(lèi)。按最近研究，這種藥物在降低椎骨、非椎骨和髖骨骨折方面是有效的。這些藥物短期表現出很好的耐受性，但是長(cháng)期的安全性仍不確定。靜脈內二膦酸鹽類(lèi)給藥的口腔科患者下頜無(wú)血管壞死和口服二膦酸鹽類(lèi)治療的一些患者骨折康復延遲或未見(jiàn)康復的近期報道引起了對二膦酸鹽類(lèi)治療有關(guān)的骨壞死介紹，以及增加了對需要骨骼康復的患者長(cháng)期使用這類(lèi)藥物的關(guān)注。不太常用的藥物包括選擇性雌激素受體調節劑（selective estrogen receptor modulators，SERMs）、激素替代療法（HRT）和特立帕肽（teriparatide，一種骨質(zhì)疏松癥治療藥）。
    SERMs既是骨組織的雌激素激動(dòng)劑，又是某些其它組織的雌激素拮抗劑。這些藥物對骨組織的雌激素活性表現在對椎骨骨折起一定的保護作用，但對非椎骨骨折保護作用的一致性還未確定。鑒于SERMs的選擇性雌激素拮抗作用，其潛在的非骨骼利弊效應也正在研究中。預防性使用HRT已經(jīng)是最近不多的幾年間大量爭議的原因。臨床研究顯示預防性使用HRT存在一定的骨折保護作用，但其對全身健康潛在的不良后遺癥已排除了推薦常規HRT作為預防骨質(zhì)疏松主要療法。近期引進(jìn)的甲狀旁腺激素類(lèi)似物和特立帕肽可刺激骨形成并顯示出降低重度骨質(zhì)疏松婦女的椎骨和非椎骨骨折（除髖部外）的效應。抗髖骨骨折的功效和特立帕肽對嚴重程度較輕的骨損傷形態(tài)的有效性目前正在研究中。

    盡管應用藥物管理骨質(zhì)疏松在世界上許多地方已成為標準的治療手段，但針對病因學(xué)及用微量營(yíng)養素刺激骨健康來(lái)預防骨損傷的研究正引起人們的注意。在主流的內科學(xué)中，治療性營(yíng)養干預有時(shí)被認為是簡(jiǎn)單的、原始的或選擇性的保健措施。然而，最近探索骨損傷的分子病因學(xué)的科學(xué)研究表明，預防性和治療性生化作用的營(yíng)養素在骨質(zhì)疏松管理主流地位的潛在作用正變得更為明顯。

骨質(zhì)疏松預防和管理中的營(yíng)養素策略

    骨質(zhì)疏松管理的目的就是使骨強度最大化、降低骨折和使殘疾與不適最小化。這些目的理論上可通過(guò)4種途徑很好地達到：最大化PBM、獲得良好的骨質(zhì)量、降低骨丟失和構建新骨等。全面的預防計劃應該結合所有這些途徑，包括明智的胎兒管理、兒科健康促進(jìn)和成年人及老年人的周到細致的照料。正如監護人有義務(wù)為公眾健康盡責，醫學(xué)群體也應該主動(dòng)參與公眾健康去引起人們對維持和恢復骨健康策略的理解。
    然而，當代醫學(xué)教育對預防骨質(zhì)疏松早期計劃的重視程度還不夠大；本科生、研究生和繼續醫學(xué)教育的焦點(diǎn)仍然停留在確立診斷和提供緩解疾病癥候的藥物和器械設備上。在《國際醫學(xué)檔案》（Archives of Internal Medicine）上，Goodwin等發(fā)表了題為“與庸醫醫術(shù)作戰”的論文中，突出了對當前主流醫學(xué)采用微量營(yíng)養素治療方法的蔑視，而不管這種方法有肯定益處的證據。作者主張通過(guò)醫療史，拒絕不在常規治療方案中的嶄新療法，而“支持療效不太顯著(zhù)或毒性更大的療法”，這種療法能更好地迎合流行的思想傾向。盡管恰當地使用藥物處理疾病的明顯癥狀是適宜的，但否定疾病的根本原因甚至有時(shí)對營(yíng)養干預報以冷淡態(tài)度需要重新考慮。最近的研究清楚地表明應將營(yíng)養素干預放在包括骨質(zhì)疏松在內的多種病痛的評估與管理的中心位置。許多營(yíng)養素以顯示出其在骨健康中的作用，如鎂、硒、維生素C及其它營(yíng)養素等。這里將討論4個(gè)具體的營(yíng)養素，即維生素D、鍶、維生素K和必需脂肪酸等。

維生素D

    最近有關(guān)文獻闡述了低水平維生素D與大量慢性使人虛弱的疾病有關(guān)，這些疾病從癌癥到糖尿病，及從心血管疾病到多囊卵巢綜合征。正如必需營(yíng)養素鈣的適當吸收和在骨中沉積，維生素D在人類(lèi)骨組織正常形成、PBM的完全獲得和BMD維持等發(fā)育的所有階段都是需要的。血清維生素D不足與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉換增加、骨丟失加速以及骨折危險性增加等有關(guān)。成人與兒童維生素D缺乏均十分普遍，并且是骨質(zhì)疏松性骨折高發(fā)生率的部分原因。
    由于陽(yáng)光直接作用于皮膚中的7脫氫膽固醇最終形成維生素D，因此，陽(yáng)光暴露是維生素D的主要來(lái)源。由于許多人陽(yáng)光暴露有限且含這種維生素的天然食物很少，因此，補充劑已成為滿(mǎn)足需要量的一般手段。由于認識到鈣和維生素D是正常骨形成的基本需要，許多人相信乳制品消費能夠滿(mǎn)足這些營(yíng)養素的需要，其他人則根據骨質(zhì)疏松方案中提到的鈣和維生素D的推薦攝入量。牛奶消費和低劑量維生素D補充對骨健康的益處在文獻中并不一致。
    盡管鈣和維生素D是骨發(fā)育必需的營(yíng)養素，但一些觀(guān)察性研究并沒(méi)有顯示日常消費乳制品能提供充足的營(yíng)養維持骨健康。盡管一些干預研究已發(fā)現牛奶補充增加骨量或預防骨密度下降，但最近資料顯示單獨牛奶消費或高鈣膳食都未能出現一致地降低髖骨骨折的危險性。此外，鑒于維生素對骨質(zhì)疏松的作用，絕經(jīng)后婦女每天服用600-800IU維生素D的標準建議必須修訂，因為這個(gè)劑量可能在這方面對許多人是不足的。例如，RECORD試驗單獨使用800IU維生素D或結合鈣，結果顯示對預防老年人繼發(fā)性骨折沒(méi)有益處。這個(gè)維生素D的推薦量也不涉及對青年人廣泛存在的維生素D缺乏有關(guān)的非最佳PBM的關(guān)注。
    監測和管理整個(gè)生命過(guò)程中維生素D營(yíng)養狀況的簡(jiǎn)單方法是檢測血中25(OH)D水平，并補充維生素D使之達到健康水平。由于認識到當血清25(OH)D水平降至60nmol/L以下時(shí)能夠檢測絕經(jīng)后婦女的骨吸收標志物升高，以及當25(OH)D值降至78nmol/L以下時(shí)PTH水平開(kāi)始升高，一些人已建議健康閾值水平在80nmol/L左右。過(guò)量的維生素D可能是有害的，但血清25(OH)D水平低于250nmol/L時(shí)未見(jiàn)其毒性。最近研究已證明了適量維生素D水平預防骨質(zhì)疏松性骨折的巨大潛能。哈佛公共衛生學(xué)院研究人員長(cháng)期分析揭示絕經(jīng)后婦女消費適量的維生素D降低了髖骨骨折37％的風(fēng)險。另一篇最近發(fā)表在《英國醫學(xué)雜志》（British Medical Journal）的研究論文推斷，接受足量維生素D補充的患者髖部、前臂和椎骨骨折的發(fā)生率降低。
    總之，維生素D缺乏是一個(gè)重要的和估計不足的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題與大量包括骨質(zhì)疏松在內的醫學(xué)問(wèn)題相關(guān)。更多理解維生素D對骨骼健康的重要性、常規檢測25(OH)D水平、理智的陽(yáng)光暴露和更積極的補充維生素D是必須解決的公共衛生問(wèn)題。

鍶

    《新英格蘭醫學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine）報道的一項較大范圍的研究闡述了口服活性鍶治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松引起椎骨骨折風(fēng)險早期和持續地下降之后，引起了全球相當大的關(guān)注。出于澄清的目的，認識到鍶以2種形式存在的重要性，即（a）穩定性鍶（簡(jiǎn)稱(chēng)鍶）是天然存在于大多數食物、巖石和土壤中的礦物質(zhì)，并且可能是骨骼系統正常發(fā)育和維持健康所需要的必需營(yíng)養素；（b）放射性鍶是僅在核反應堆中或核武器爆炸中形成的。穩定性鍶可被用于改善或維持骨健康，而放射性鍶被用于治療轉移性腫瘤且高劑量能損傷骨髓并且是潛在的致癌劑。

    不同的研究已證明成人可適當地耐受低劑量穩定性鍶，增加骨形成和降低骨吸收，臨床預防骨丟失有效，增加BMD和預防骨折。對5091名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女進(jìn)行鍶隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，降低了髖部高危婦女36％的髖骨骨折，以及降低了脊椎X線(xiàn)評估患者39％的椎骨骨折。此外，BMD變化是明顯的：接受3年鍶的患者股骨頸BMD增加82％同時(shí)髖部總BMD增加98%。作者根據這個(gè)試驗推斷鍶“提供了一種安全有效的降低與骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險有關(guān)的方法。”另一項涉及絕經(jīng)后婦女的臨床試驗中，與安慰劑組相比，接受2年鍶者也證明顯著(zhù)地增加了腰椎、股骨頸和整個(gè)髖部BMD。此外，給予鍶可有效地緩解骨疼痛和活動(dòng)受損。
    至于為什么補充鍶對骨健康有積極的作用還不清楚，但最近有報道使用合成肥料、殺蟲(chóng)劑和除草劑的田間生長(cháng)的商業(yè)食品比相應的有機食品的鍶含量略低一些。主要消費商業(yè)食品且PBM未發(fā)育至最佳水平的年輕人通常缺乏鍶，并且他們更有可能出現骨健康紊亂，這種狀況可能多少會(huì )對隨后治療劑量鍶的補充有反應。
    最近使用鍶的研究集中在鍶的雷尼酸鹽（雷尼酸鍶），而以前的工作使用過(guò)許多不同形式的穩定性鍶，包括葡萄糖酸鍶、碳酸鍶、乳酸鍶和氯化鍶等，這些形式的鍶鹽似乎都是有效的。雷尼酸鹽是一種純合成分子化合物，而乳酸鹽、葡萄糖酸鹽、檸檬酸鹽和碳酸鹽等是天然化合物。發(fā)揮對骨大多數或全部陽(yáng)性效應的這些化合物分子是其中所含的鍶。例如，當消費雷尼酸鍶，該化合物分解成2個(gè)鍶離子和1分子雷尼酸，并分別被吸收。沒(méi)有證據表明雷尼酸鍶化合物中雷尼酸部分對鍶的骨組織效應有貢獻，并且一小部分吸收入體內的雷尼酸甚至沒(méi)有被代謝轉化幾乎全部在1周內排出體外。各種形式鍶的生物利用率在25％～30％，但胃對雷尼酸鹽和檸檬酸鹽的耐受性較好。有記載，使用雷尼酸鍶會(huì )增加血栓形成的風(fēng)險，而使用其它形式的穩定鍶未見(jiàn)有該效應的報道。

    大量的研究工作肯定了補充鍶耐受良好，并且是絕經(jīng)后期預防骨丟失和構建骨與預防骨折的有效方式。表2比較了鍶治療與多種藥物治療的結果。然而，鍶與多種藥物制劑，如二膦酸鹽結合對骨健康的效果還不完全知道。總之，醫學(xué)文獻的結果提示合理使用低劑量穩定性鍶可能是一種有效和安全的幫助患者維持和恢復骨健康的方法。

維生素K

    維生素K是脂溶性分子，天然存在形式有2種：（a）維生素K1（葉綠醌）由植物體合成，并且大量存在于綠葉蔬菜和一些植物油（大豆油、低芥酸的芥籽油和橄欖油）中；（b）維生素K2（甲基萘醌類(lèi)）是指一類(lèi)化合物，這類(lèi)化合物一般由結腸中正常細菌合成以及來(lái)自維生素K1的腸內代謝。維生素K中的“K”源自德語(yǔ)“Koagulation”，因為這種分子是血液凝結所必需的輔酶，并且最近研究也認識到維生素K是許多與細胞生長(cháng)、腦發(fā)育和骨健康等有關(guān)生化通路中的輔因子。
    日益增加的流行病學(xué)研究證明健康骨礦化及其足夠的完整性取決于維生素K的適宜水平。多種維生素K依賴(lài)蛋白從骨中分離出來(lái)，這些蛋白的缺乏可能與BMD下降和其它不良結局有關(guān)。例如，護士健康研究肯定了低維生素K消費婦女有較明顯高的髖骨骨折率，而Framingham心臟研究發(fā)現維生素K攝入量較高的男女與低維生素K攝入量者相比，其髖骨骨折的相對危險度約為35％。此外，最近一項3年雙盲對照研究推斷1mg維生素K1/天可充分地降低絕經(jīng)后股骨頸部位的骨丟失。
    最近，增加了對維生素K2的重視。維生素K2涉及誘導人類(lèi)成骨細胞骨的礦化，并且體外研究表明維生素K2還可抑制破骨細胞形成和通過(guò)抑制前列腺素E2減少骨吸收。四烯甲萘醌（MK4），一種維生素K2形式，口服耐受良好，且日本廣泛研究其對骨質(zhì)疏松的管理和骨折的預防。許多人體臨床試驗證實(shí)維生素K2是一種有效維持BMD和降低骨折風(fēng)險的制劑。例如，一項隨機對照試驗中，接受維生素K2和鈣的骨質(zhì)疏松婦女比單獨接受鈣的對照組明顯減少了臨床骨折和BMD的丟失。此外，最近另一項阿爾茨海默疾病患者的試驗肯定了補充維生素K2可保護這些高危患者的BMD，并明顯降低其包括髖骨骨折等非椎骨骨折風(fēng)險。不同作者報道沒(méi)有副作用通常與這種干預有關(guān)，但也表示應小心維生素K2可抵消抗凝血治療的作用，并顯示對以前患血栓性疾病的個(gè)體是處理不當的。最近一篇有關(guān)維生素K對骨質(zhì)疏松作用的綜述中，作者認為缺乏維生素K可導致骨質(zhì)疏松性骨折，并且使用維生素K2可刺激骨形成和抑制骨吸收，從而起到預防骨質(zhì)疏松性骨折的作用。
    該營(yíng)養素的缺乏一般是因為攝入不足或可能因使用抗生素使腸道菌叢消失有關(guān)。因此，應注意確保滿(mǎn)足維生素K的膳食需要量，假如需要應結合實(shí)驗室檢測采用功能方法檢測維生素K的營(yíng)養狀態(tài)，以及考慮給骨健康受損患者補充維生素K2。還不能確定使用益生源是否會(huì )增強促進(jìn)維生素K2生產(chǎn)有關(guān)的腸道菌叢。

必需脂肪酸（EFAs）

    最近研究肯定了膳食中足量和平衡的EFAs水平對骨健康起積極的作用，而EFAs缺乏可能是骨質(zhì)疏松的一個(gè)主要因素。盡管骨生理的復雜機制還不完全清楚，但許多與骨形成和骨吸收不可避免的因素被EFAs的存在和作用所控制或影響。動(dòng)物缺乏EFAs引起嚴重骨質(zhì)疏松的結果已促進(jìn)了這些營(yíng)養素對骨健康作用的進(jìn)一步研究。
    有2類(lèi)EFAs：ω3脂肪酸和ω6脂肪酸；源自膳食中攝入脂質(zhì)的這2類(lèi)脂肪酸在體內是不能合成的。ω6脂肪酸富含于谷類(lèi)、加工食品、肉、牛奶、蛋和一些植物油等食物，而ω3脂肪酸發(fā)現僅在一些種籽、堅果和魚(yú)油中含量特別多。2類(lèi)脂肪酸作為提供類(lèi)二十碳烷酸化合物（eicosanoids）生產(chǎn)的底物，類(lèi)二十碳烷酸化合物包括前列腺素、白三烯類(lèi)和凝血噁烷類(lèi)（血栓素）等重要的生物活性化合物（圖1略）。起源于ω6脂肪酸的類(lèi)二十碳烷酸化合物起促進(jìn)細胞增殖、炎癥和血液凝結等生化作用，而起源于ω3脂肪酸的類(lèi)二十碳烷酸化合物則對抗這些作用，如促進(jìn)抗炎作用、抑制細胞生長(cháng)作用和血液稀釋作用。2類(lèi)EFAs競爭性地使用同一套代謝酶產(chǎn)生類(lèi)二十碳烷酸化合物，高ω6脂肪酸/ω3脂肪酸比例的膳食將降低ω3脂肪酸依賴(lài)的代謝過(guò)程的作用，并導致起源于ω6脂肪酸的類(lèi)二十碳烷酸化合物產(chǎn)生過(guò)量。膳食中攝入這2類(lèi)脂肪酸的相對濃度是對個(gè)體生化功能和臨床機能極為重要的，這些機能包括骨組織功能。
    ω6/ω3膳食脂肪酸比例影響鈣代謝，因為骨形成和骨吸收受局部前列腺素和細胞因子影響，而這些細胞因子進(jìn)而又受EFAs調節。高ω6脂肪酸攝入導致前列腺素E2和其它細胞因子升高，這些細胞因子是前炎癥因子且激活破骨細胞和骨吸收。結果，膳食中過(guò)量的ω6脂肪酸與牙周疾病和骨吸收增加以及男女性髖部骨密度下降等有關(guān)。
    另一方面，ω3脂肪酸可下調炎癥細胞因子，且ω3脂肪酸水平升高時(shí)骨吸收下降。適量的膳食ω3脂肪酸可促進(jìn)腸道鈣吸收、降低尿中鈣排出、增加骨鈣沉積和增強骨膠原合成。補充富含ω3脂肪酸的食品，如魚(yú)油、亞麻子及其油脂等能夠明顯降低細胞因子的產(chǎn)生，并可導致鈣吸收、骨鈣和BMD等增加。
    最近大量的文獻確定了低ω6/ω3脂肪酸比例“對于最佳的健康狀態(tài)、正常發(fā)育和慢性病預防等可能是必需的”（表3）。在典型的北美膳食中相對高的ω6/ω3脂肪酸比例對骨質(zhì)疏松和其它退行性疾病可能起了重要的影響；200年前ω6/ω3脂肪酸比例約為1-2∶1，而現在估計達16∶1。經(jīng)對比，日本骨質(zhì)疏松性髖骨骨折患病率較低，該國ω6/ω3的膳食脂肪酸比例是4∶1。

    總之，低的ω6/ω3脂肪酸比例表現出增強鈣吸收、降低鈣排出以及增加骨鈣沉積，這些效應進(jìn)而可降低骨質(zhì)疏松的風(fēng)險及相應的脆性骨折。此外，通過(guò)改善骨質(zhì)量和BMD，及降低炎癥細胞因子，ω3脂肪酸補充已顯示可減緩絕經(jīng)后快速的骨丟失率。因此，要謹慎討論臨床醫學(xué)中患者EFA的攝入量，以及將補充ω3脂肪酸作為骨健康受損個(gè)體的一個(gè)常規保健方式。

結論

    醫學(xué)界正面臨骨骼疾病逐步上升的大流行，估計現在55歲或以上的3個(gè)女性和10個(gè)男性中就有1人在其一生中注定會(huì )患骨質(zhì)疏松。然而，與這種公共衛生挑戰并存的令人困惑的現實(shí)是，現有的有關(guān)骨健康研究范圍還沒(méi)有轉變成臨床建議——營(yíng)養素干預還沒(méi)有被動(dòng)員解決青年人受損的PBM及其日后的骨質(zhì)疏松等日益擴大的問(wèn)題。迫切需要適應整個(gè)生命過(guò)程中骨骼受損挑戰的全新策略。
    骨形成和丟失的生理學(xué)涉及營(yíng)養、生活方式、遺傳、代謝和環(huán)境因素等的復雜互相影響。盡管現存的治療方案通常提及膳食、生活方式和營(yíng)養素補充等，但目前骨質(zhì)疏松治療的重點(diǎn)主要集中在BMD檢測指標和藥物干預。因此，骨質(zhì)疏松管理中預防和治療性營(yíng)養教育的重要性是顯而易見(jiàn)的；大量的科學(xué)工作肯定了常規使用某些營(yíng)養素包括維生素D、穩定性鍶、維生素K和必需脂肪酸等能夠顯著(zhù)地改善骨健康，以及降低引起骨質(zhì)疏松性骨折的嚴重受損率（圖2）。盡管循證資料肯定每種營(yíng)養素可單獨提供骨健康的益處，但仍需要進(jìn)一步的研究確定這些營(yíng)養素混合的協(xié)同作用和“骨質(zhì)疏松雞尾酒”的治療效應。

    諾貝爾獎獲得者和營(yíng)養醫學(xué)先鋒，鮑林博士（Dr Linus Pauling），曾經(jīng)評論高于一般公認見(jiàn)解10年的科學(xué)知識創(chuàng )新會(huì )被授予諾貝爾獎的贊譽(yù)，而同樣的信息在20年前被提出則會(huì )被作為異教徒被遺棄。就主流醫學(xué)共識的優(yōu)勢來(lái)看，很難說(shuō)骨質(zhì)疏松的營(yíng)養管理停留在從異端到醫學(xué)假設再到臨床應用這一連續過(guò)程中的哪一環(huán)節；然而，正如本文綜述所提出的，結合補充營(yíng)養素的科學(xué)研究表明目前對骨質(zhì)疏松管理的重新評價(jià)是適宜的。