A Study of the Relationship between Macronutrient and Gestational Diabetes ellitus
王子蓮 梁瑩瑩 陳海天 侯文杰 李銘嵐 胡明晶
（中山大學(xué)附屬第一醫院婦產(chǎn)科，廣州510080）

摘要：目的 探討妊娠中期宏量營(yíng)養素(蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物)的攝入對妊娠期糖尿病發(fā)病的影響，為預防和干預妊娠期糖尿病的發(fā)生和發(fā)展、改善母嬰結局提供科學(xué)依據。方法 選擇2005年11月至2006年8月到中山大學(xué)附屬第一醫院產(chǎn)科門(mén)診進(jìn)行產(chǎn)檢的妊娠期糖尿病及妊娠期糖耐量異常孕婦131例作為研究對象（糖代謝異常組），正常孕婦128例作為對照組，應用食物頻數問(wèn)卷對妊娠中期膳食情況進(jìn)行回顧分析。收集問(wèn)卷后統計孕婦的一般情況，計算研究對象的總能量攝入以及碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪各自的供能，同時(shí)與對照組的結果進(jìn)行比較。結果 糖代謝異常組孕婦年齡、孕前體重、孕前體質(zhì)指數、孕次、既往不良孕史的發(fā)生率和家庭收入顯著(zhù)高于對照組；兩組間平均每天總能量攝入差異無(wú)統計學(xué)意義；糖代謝異常組平均每天總碳水化合物供能百分數低于對照組；平均每天總蛋白質(zhì)供能百分數每增加一個(gè)單位，孕婦糖代謝異常的可能性增加6.5％。結論 孕婦年齡、孕前體質(zhì)指數和孕期增重是妊娠期糖代謝異常的影響因素，孕中期高蛋白質(zhì)攝入與妊娠期糖代謝異常的發(fā)生有關(guān)；對妊娠中期的孕婦進(jìn)行膳食營(yíng)養教育和指導是降低妊娠期糖尿病發(fā)病的重要措施。
關(guān)鍵詞：宏量營(yíng)養素；妊娠期糖尿病

Abstract： ObjectiveTo investigate the relationship between dietary macronutrient intake, especially total caloric intake, carbohydrate and protein content (%kcal), and the development of gestational diabetes mellitus(GDM), so as to provide some scientific evidences for clinical monitoring, evaluation, interventions, and improve pregnancy outcome.MethodsA retrospective observational study, standardized and criterion were performed. Data were from 259 wemen in the obstetrical outpatient clinics of the first affiliated hospital of Sun Yatsen University from 1 November 2005 to 31 August 2006. They were divided into two groups: GDM group and normal glucose tolerance (NGT) group. wemen with GDM (GDM group, n=131) were compared with wemen with NGT (NGT group, n=128). Food diaries were obtained with a foodfrequency questionnaire to assess their nutritional intake in terms of total calories, carbohydrate, protein and fat. Demographic characteristics and physical activities are also included.ResultsThe age、prepregnant weight、body mass index、weight gain、family income and the incidence of pastobsterical illness in GDM group were significant higher than NGT group. There were no differences in calorie intake between the two group. Significant reductions in daily carbohydrate intake (% of energy) were seen among subjects in GDM group, while no differences were seen in protein and fat intake (% of energy). Adding 1% of protein to the diet was associated with a 6.5% increase in risk of GDM. ConclusionThe mothers age, prepregnant weight and BMI are risk factors of GDM. These study found a significant association between daily protein intake and the development of gestational diabetes mellitus in middle pregnancy. Dietary instructions in middle pregnancy conduce to preventing GDM induced by overeating and unbalanced diet decrease the incidence in a whole.
Keyword: macronutrient；GDM

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現的不同程度的糖代謝異常，包括一部分妊娠前已患有糖尿病但未曾獲得診斷而僅在此次妊娠期被發(fā)現的糖尿病患者［1］。各國報道的發(fā)病率約為1％～14％。由于我國經(jīng)濟的飛速增長(cháng)、人民生活水平的不斷提高、生活方式的改變以及臨床醫生的高度關(guān)注，我國GDM的發(fā)生已呈顯著(zhù)上升趨勢并成為妊娠期婦女的主要并發(fā)癥之一。
GDM會(huì )導致母嬰并發(fā)癥的增加，一系列關(guān)于GDM的產(chǎn)后追訪(fǎng)研究表明，GDM患者產(chǎn)后2型糖尿病風(fēng)險明顯增加；其子代易發(fā)生胰島素抵抗、糖耐量異常及2型糖尿病，同時(shí)，心血管疾病和肥胖的風(fēng)險也增加。
多項對GDM的前瞻性和回顧性研究結果表明：GDM的發(fā)生與孕期母親營(yíng)養過(guò)剩如孕期體重增長(cháng)過(guò)度、體質(zhì)指數增加顯著(zhù)正相關(guān)，而且表明宏量營(yíng)養素與糖耐量受損有關(guān)［2］。人體所需營(yíng)養素分為六大類(lèi)：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、無(wú)機鹽和水。由于前三者攝入量較大，稱(chēng)為宏量營(yíng)養素。宏量營(yíng)養素是膳食中最重要的組成部分。高脂肪低碳水化合物飲食被認為是2型糖尿病的危險因素。目前研究報道結果顯示孕期宏量營(yíng)養素與妊娠期糖代謝的發(fā)生有關(guān)，但結論不盡一致［3-5］；廣東地區飲食結構與我國其他地域有差別，廣東地區尤其是廣州地區經(jīng)濟發(fā)達，GDM的發(fā)生率較高，在飲食結構方面宏量營(yíng)養素的攝入與妊娠期糖代謝異常的關(guān)系如何，目前還未見(jiàn)報道。本研究對妊娠中期膳食狀況和GDM發(fā)生之間的關(guān)系進(jìn)行了探討，旨在從膳食方面提供預防和干預GDM發(fā)生、發(fā)展的另一層面的科學(xué)依據。

1 資料與方法

1.1研究對象
選取2005年11月至2006年8月到中山大學(xué)附屬第一醫院產(chǎn)科門(mén)診進(jìn)行產(chǎn)檢并在本院分娩的孕婦作為研究對象。共有2689例孕婦分娩，自愿接受問(wèn)卷調查的有328例，其中9例條件不符（排除條件見(jiàn)后），10例未完成糖耐量試驗，50例未完成膳食調查（中途離開(kāi)等）或資料（身高、體重、家族史等）不齊全。最終259例孕婦納入本研究。
排除條件：高血壓、腎病、心血管疾病、內分泌疾病、肝臟疾病患者；服用過(guò)干擾糖、脂代謝藥物如消炎痛、酚妥拉明、速尿、苯妥英鈉、可的松的孕婦；多胎妊娠。

1.2糖代謝異常的診斷
按照中華醫學(xué)會(huì )推薦的妊娠合并糖尿病臨床診斷標準［6］。
1.2.1　50g葡萄糖負荷試驗(glucose challenge test，GCT)
所有孕婦，應在妊娠24～28周，常規做50g GCT。隨機口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min內服完)，服糖1h抽取靜脈血或微量末梢血，檢查血糖。血糖≥7.8mmol/L(140mg/dL)為50gGCT異常，應進(jìn)一步行75g葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT);50g GCT 1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)的孕婦，應首先檢查FPG，FPG≥5.8mmol/L(105mg/dL)，不必再做OGTT，FPG正常者，盡早做OGTT。
1.2.2 OGTT
具有GDM的高危因素（見(jiàn)后）或GCT≥7.8mmol/L且<11.1mmol/L的孕婦行OGTT。OGTT前3d正常飲食，每日碳水化合物在150～200g以上，禁食8～14h后查FPG，然后將75g葡萄糖溶于200～300mL水中，5min服完，服葡萄糖后1、2、3h分別抽取靜脈血，查血漿葡萄糖值。參考美國糖尿病學(xué)會(huì )(American Diabetes Association，ADA)，空腹、服葡萄糖后1、2、3h四項血糖值分別為5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L(95、180、155、140mg/dL)。
GDM高危因素如下:肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征患者，早孕期空腹尿糖陽(yáng)性、巨大兒分娩史、GDM史、無(wú)明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。
1.2.3 GDM的診斷符合下列標準之一，即可診斷GDM:
(1)2次或2次以上FPG≥5.8mmol/L(105mg/dL)。
(2)OGTT四項值中2項達到或超過(guò)上述標準。
(3)50gGCT 1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)，以及FPG≥5.8mmol/L(105mg/dL)。
妊娠期糖耐量受損(gestational impaired glucose tolerance，GIGT)的診斷OGTT四項值中任何一項異常，如果為FPG異常應重復FPG。

1.3膳食情況的調查
采用食物頻數調查問(wèn)卷調查入選孕婦妊娠中期膳食攝入和體力活動(dòng)等情況，計算出孕婦該段時(shí)期內平均每天總熱卡攝入量及膳食的宏量營(yíng)養素的構成比例。飲食部分來(lái)源于Block設計的問(wèn)卷［7］，其有效性已在多個(gè)人群中證實(shí)［8］；經(jīng)由中山大學(xué)流行病學(xué)教研室老師的修改，加入了廣州地區一些常見(jiàn)的食物。
問(wèn)卷填寫(xiě)者與填寫(xiě)前教育。問(wèn)卷填寫(xiě)的內容要求是妊娠中期行GCT或OGTT前的膳食情況，每項食物填寫(xiě)加工后的份量和頻率（每天、每周、每月或每年）。份量以大中小碗來(lái)衡量。大碗約380mL，中碗約250mL，小碗約175mL，并有具體的樣本碗供孕婦參考。問(wèn)卷交由孕婦自行填寫(xiě)。回收問(wèn)卷時(shí)須核對并補充遺漏的資料。
統計問(wèn)卷時(shí)對每樣食物的量進(jìn)行轉換。如問(wèn)卷中的米飯，每次平均食用的份量為1中碗，每天2次，則一天的攝入量為2中碗。通過(guò)本院營(yíng)養科提供的生熟比例，1中碗米飯約為75g的稻米，計算一天的稻米攝入量。再按照中國疾病控制預防中心營(yíng)養與食品安全所和北京飛華通信技術(shù)有限公司合作開(kāi)發(fā)的《食物營(yíng)養計算器》查出100g稻米中宏量營(yíng)養素的含量：蛋白質(zhì)7.4g、脂肪0.8g、碳水化合物77.9g。通過(guò)上述方法可計算出米飯中各種宏量營(yíng)養素含量。依此類(lèi)推，計算其他食物的營(yíng)養素含量。各項營(yíng)養素分別相加，則為一天攝入總量。營(yíng)養素的功能：蛋白質(zhì)＝碳水化合物＝4kcal/g，脂肪＝9kcal/g。某一營(yíng)養素的供能百分數（％）＝某一營(yíng)養素供能熱卡/每日攝取總熱卡×100％。

1.4統計學(xué)處理
采用SPSS11.5進(jìn)行數據錄入和統計分析。病例組與對照組計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用X列表χ2檢驗，回歸分析采用Logistic回歸。P＜0.05視為有統計學(xué)顯著(zhù)性差異。

2 結果

2.1兩組一般臨床資料比較

由表1得知，病例組孕婦年齡、孕前體重、孕前體質(zhì)指數、孕次、家庭平均收入與對照組差異有統計學(xué)意義；病例組孕婦的不良孕史發(fā)生率較對照組高；兩組孕婦身高、增重、體育活動(dòng)情況、教育程度等差異無(wú)統計學(xué)意義；兩組的吸煙率、妊娠嘔吐率、月經(jīng)不調率、糖尿病家族史等方面差異無(wú)統計學(xué)意義。

2.2兩組間膳食攝入情況比較

由表2得知，糖代謝異常組平均每天總碳水化合物供能百分數低于對照組；兩組的平均每天總能量攝入、平均每天總蛋白質(zhì)供能百分數、脂肪供能百分數差異無(wú)統計學(xué)意義。