Review on Effects of Low Birth Weight to Health of Children and Adolescents
王玲蘇宜香
（中山大學(xué)公共衛生學(xué)院營(yíng)養系，廣州510080）

摘要：隨著(zhù)LBW兒存活率的提高，LBW兒的未來(lái)健康狀況得到了廣泛關(guān)注。本文從體格發(fā)育、神經(jīng)精神發(fā)育、高血壓、糖尿病等幾個(gè)方面對LBW兒的發(fā)育結局進(jìn)行了綜述。結果表明，LBW兒青春期時(shí)身高、體重、頭圍、體質(zhì)指數仍低于NBW兒，性成熟情況與NBW兒一致，LBW兒更易出現感覺(jué)神經(jīng)損傷、學(xué)習困難、精神分裂癥、哮喘等健康問(wèn)題，而LBW兒兒童青少年時(shí)期是否易患2型糖尿病、高血壓和血脂異常存在爭議。
關(guān)鍵詞：低出生體重；兒童；青少年；健康

　　低出生體重(low birth weight，LBW)是指出生體重小于2500g，根據出生低體重的程度又進(jìn)一步分為極低出生體重(very low birth weight，VLBW，出生體重小于1500g)和超低出生體重(extremely low birth weight，ELBW，出生體重小于1000g)。根據出生體重與胎齡的關(guān)系，又分為適于胎齡(appropriate for gestational age，AGA)小于胎齡(small for gestational age，SGA)和大于胎齡（large for gestational age，LGA）。由于LBW兒的死亡率是正常體重(normal birth weight，NBW)兒的20多倍，既往對LBW的關(guān)注與其高死亡率密切相關(guān)。隨著(zhù)圍生醫學(xué)診療技術(shù)的不斷發(fā)展，LBW新生兒的存活率得到明顯提高，他們的生長(cháng)發(fā)育及其結局開(kāi)始得到廣泛關(guān)注。本文擬就LBW對兒童青少年健康的影響作一綜述。

　　1 LBW兒的體格發(fā)育

　　Saigal和Ford等［1，2］發(fā)現8歲至青春期時(shí)早產(chǎn)ELBW兒和VLBW兒出現顯著(zhù)的趕上生長(cháng)，且體重的趕上生長(cháng)超過(guò)身高的趕上生長(cháng)，而NBW兒卻在出生至2歲之間出現體重Z評分的增長(cháng)峰值，身高Z評分變化不顯著(zhù)［1］。盡管存在遲發(fā)性趕上生長(cháng)的現象，VLBW兒平均14歲時(shí)的身高及體重仍分別比NBW兒低4～6cm和5～9kg，身高和體重的Z評分分別比NBW兒低0.5～0.8和0.7～0.8［1-3］。雖然8～14歲時(shí)早產(chǎn)ELBW兒與NBW兒的體質(zhì)指數(body mass index，BMI)都有顯著(zhù)增加且增加的數值相近，但早產(chǎn)ELBW兒在兒童青少年時(shí)期的BMI均明顯低于同齡的NBW兒［1］。ELBW兒和VLBW兒的頭圍自出生至青春期也均明顯低于同齡NBW兒［1-3］。ELBW兒的骨齡稍早于NBW兒，表明ELBW兒成年時(shí)可能達不到其青少年時(shí)期預測的身高［3］。LBW兒性成熟狀況與NBW兒相似［1-3］。ELBW女孩達到性成熟的比例及月經(jīng)初潮的年齡均與NBW女孩無(wú)差異，ELBW男孩睪丸發(fā)育情況亦與NBW男孩相同［3］。但也有LBW女孩過(guò)早（8歲以前）出現陰毛的報道［4］。6~8歲的LBW兒中，早產(chǎn)兒的肥胖發(fā)生率為18%，為足月小樣兒的2倍，也高于NBW兒。說(shuō)明早產(chǎn)LBW兒較宮內生長(cháng)遲緩兒和NBW兒易發(fā)生兒童期肥胖。根據美國“第三次國家健康與營(yíng)養監測”的數據分析發(fā)現，SGA兒在兒童早期明顯瘦小并且在3～7歲間沒(méi)有趕上生長(cháng)；LGA兒在7歲之前仍然保持高大，但不同于SGA兒，他們在兒童早期很容易發(fā)生脂肪的過(guò)度積聚［5］。但也有研究認為L(cháng)BW與兒童超重和肥胖呈負相關(guān)，LBW對兒童青少年時(shí)期的超重和肥胖具有預防作用［6］。

　　2 LBW兒的神經(jīng)精神發(fā)育

　　LBW兒開(kāi)始抬頭、出牙、坐、走、說(shuō)話(huà)以及停止尿床的時(shí)間比NBW兒延遲。LBW兒中學(xué)習困難(learning disability，LD)的發(fā)生率較高，主要表現在書(shū)寫(xiě)、拼寫(xiě)、算術(shù)和閱讀方面。在某個(gè)或多個(gè)方面都存在LD的足月NBW兒僅為10%，但早產(chǎn)ELBW兒卻有34%［1］。早產(chǎn)VLBW兒（平均5歲零7個(gè)月）的物體命名能力的測試得分低于NBW兒。LBW兒出現學(xué)業(yè)問(wèn)題的可能性是NBW兒的2~3倍，LBW兒按時(shí)完成中學(xué)的比例是74%，低于他們的NBW同胞兄弟姐妹。排除感覺(jué)神經(jīng)損傷或IQ小于70的兒童后，足月NBW兒在留級、學(xué)歷等方面仍然優(yōu)于早產(chǎn)VLBW兒［7］。但也有研究與上述觀(guān)點(diǎn)不符。Gorman等［8］研究了12～17歲青少年的出生體重與認知發(fā)育間的關(guān)系。起初，回歸模型顯示LBW與語(yǔ)言能力呈正相關(guān)，但根據父母的教育程度分層分析后，家庭和青春期特征對青春期認知功能發(fā)育的影響顯得更加重要而出生體重的影響減弱。非孿生的全部同胞的固定效應模型顯示出生體重與語(yǔ)言能力之間的聯(lián)系沒(méi)有意義，暗示出傳統的橫向研究模型高估了出生體重對青春期認知功能的影響。Smith等［9］研究了2～8歲小兒認知發(fā)育狀況，包括智商、語(yǔ)言能力和學(xué)習成績(jì)，研究結果表明貧窮的持續時(shí)間越長(cháng)，社會(huì )經(jīng)濟狀況對兒童認知發(fā)育的負面影響就越大。控制了社會(huì )經(jīng)濟狀況后LBW對認知功能沒(méi)有影響。早產(chǎn)VLBW兒發(fā)生感覺(jué)神經(jīng)損傷的比率較高，為10%～28%［1，7］。早產(chǎn)ELBW兒中，10%有腦癱、6%失明、5%耳聾需戴助聽(tīng)器、46%智商低于均值減1個(gè)標準差［10］。ELBW青少年與NBW青少年相比心理測量分數相差13～18分，具有統計學(xué)及臨床意義。早產(chǎn)LBW男孩中存在有損傷性的失眠癥。11歲時(shí)早產(chǎn)ELBW兒精神或情感延遲的發(fā)病危險是NBW兒的4.7倍。18歲的LBW男性精神分裂癥的發(fā)病危險系數是7.03，但發(fā)病危險最低的卻是LBW且成年后個(gè)子高的個(gè)體，提示身高可能有一定影響［11］。

　　3 低出生體重對兒童青少年慢性病發(fā)病的影響

　　3.1高血壓

　　許多流行病學(xué)研究表明LBW兒成年后易患高血壓，但LBW對兒童青少年時(shí)期血壓值的影響存在爭議。有研究表明青春期后期（18～26歲）早產(chǎn)VLBW者的血壓值比NBW者高。巴西的一項追蹤研究收集了749名對象在20個(gè)月、42個(gè)月和15歲時(shí)的身體測量資料，發(fā)現控制了混雜因素后，出生體重與收縮壓成負相關(guān)，15歲時(shí)年齡別體重的Z評分與收縮壓顯示出強的正相關(guān)，適于孕齡的出生體重的評分每提高一個(gè)標準差，收縮壓就提高4.4mmHg(95%置信區間：3.50～5.3)，而舒張壓與出生體重無(wú)關(guān)。該研究認為早期和晚期的趕上生長(cháng)均與青春期收縮壓的提高有關(guān)，但僅晚期的趕上生長(cháng)與舒張壓有關(guān)。無(wú)論哪一個(gè)年齡段，趕上生長(cháng)均與青春期血壓的升高有關(guān)［12］。但也有研究認為L(cháng)BW不是影響童年后期血壓的主要因素，出生后的環(huán)境或許比不良的子宮內環(huán)境對兒童收縮壓的影響更重要，盡管后者或許是一個(gè)附加的危險因素：費城的一個(gè)追蹤研究顯示新生兒期和11~14歲時(shí)，除了與末期的舒張壓呈正相關(guān)以外，出生體重與所有的血壓測量指標都無(wú)關(guān)。且在校正了年齡，孕齡等因素后，多重回歸分析顯示出生時(shí)的龐德拉爾指數與青春期的測量指標沒(méi)有相關(guān)性［13］；一項芬蘭的研究結果顯示足月SGA兒的24小時(shí)動(dòng)態(tài)收縮期血壓高于NBW兒，但這種血壓間的區別主要是依賴(lài)于兒童現在的BMI，二組兒童之間的BMI越接近，血壓值的區別就越小［14］。

　　3.22型糖尿病和脂代謝異常

　　T2DM傳統上被認為是成年期疾病，但現在已有大量臨床和流行病學(xué)報告表明T2DM在兒童青少年中的發(fā)病也逐漸上升。足月SGA兒（8～11歲），尤其出現趕上生長(cháng)且現有BMI較高的SGA兒的胰島素敏感性降低，而胰島素敏感性降低是出現胰島素抵抗的先兆。對6～18歲兒童和青少年進(jìn)行糖尿病篩查，分析結果表明調整了年齡、性別、BMI、糖尿病家族史、社會(huì )經(jīng)濟狀況后，足月SGA兒患T2DM的危險是NBW兒的2.91倍［15］。但也有研究結果與上述研究不符：對137個(gè)美國黑人的研究表明出生體重與胰島素介導的糖代謝的各項檢測指標無(wú)關(guān)，反而14歲時(shí)的體重大小與胰島素抵抗有很強的相關(guān)性［16］。足月SGA女孩在青春期有不排卵、胰島素過(guò)多、血脂異常和中心性肥胖的發(fā)病危險。印度一個(gè)對4778個(gè)足月產(chǎn)的8歲兒童的研究表明調整了現在的體重、年齡和性別后，LBW與收縮期血壓、空腹血漿胰島素水平、攝入葡萄糖后30分鐘的血糖及胰島素水平的升高和血脂水平的升高有關(guān)（p＜0.05）［17］。菲律賓的對1歲嬰兒的研究認為在早產(chǎn)LBW男性中LBW與低密度脂蛋白膽固醇脂和低密度脂蛋白膽固醇脂與高密度脂蛋白膽固醇脂的比值升高有關(guān)，已知這兩項指標的增高是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的預兆。但女性沒(méi)有這種關(guān)系，暗示出LBW與出生后脂代謝的相關(guān)性可能存在性別的差異［18］。

　　4 其他

　　部分LBW兒需要延長(cháng)輔助通氣和氧療的時(shí)間，這或許為他們今后出現的呼吸問(wèn)題埋下伏筆。2～8歲的VLBW兒與NBW兒相比，運動(dòng)引起的呼吸系統癥狀、吸入藥物療法及物理治療的應用、住院率等都更高。Anand等［19］對比了15歲時(shí)早產(chǎn)VLBW青少年與他們同年齡、同性別的NBW青少年的肺功能，調整了母親和小孩自身的吸煙習慣后發(fā)現早產(chǎn)VLBW青少年有中等或輕微的氣道梗阻。早產(chǎn)VLBW組的青少年更易患慢性咳嗽、喘鳴和哮喘。澳大利亞的一項追蹤研究發(fā)現大部分VLBW兒14歲時(shí)的肺功能是正常的，可以與NBW兒的肺功能相比擬。但早產(chǎn)兒尤其是有支氣管肺發(fā)育不良的兒童的肺功能雖然在正常范圍內，但是他們呼吸時(shí)氣道流量的降低或許是他們成年后發(fā)生氣道梗阻的先兆。但該研究中出生體重最低的兒童大部分來(lái)自于較低的社會(huì )階層，不能排除社會(huì )經(jīng)濟狀況對研究結果的影響［20］。Hubinette等［21］認為L(cháng)BW提高了異卵雙胞胎的心絞痛發(fā)病危險，但在單卵雙胞胎中沒(méi)有這種現象。有研究認為L(cháng)BW且不是第一胎的個(gè)體青春期更易患齲齒，認為L(cháng)BW兒有細胞免疫功能的損傷。也有追蹤研究顯示LBW提高了不進(jìn)行母乳喂養或出生未滿(mǎn)6個(gè)月就斷乳的可能性，已知母乳喂養對許多疾病都有保護作用，這或許加重了LBW對未來(lái)健康狀況的負面影響。

　　綜上所述，LBW對兒童青少年健康的影響是不確定的。但是大多數研究都支持LBW對未來(lái)健康有負面影響的觀(guān)點(diǎn)，這提示我們要盡量預防或減少LBW兒的出生，做好圍生期保健，提高母體孕期健康狀況、營(yíng)養狀況、防止胎兒宮內感染、窒息、盡早發(fā)現臍帶異常、畸胎等情況，及時(shí)處理。對于已有的LBW兒，我們要采取有效措施，提高他們的健康狀況，努力做到防患于未然。根據LBW兒在出生后存在趕上生長(cháng)的生長(cháng)發(fā)育特點(diǎn)，兒保工作者應重視LBW兒出生1年內的科學(xué)喂養及青春發(fā)育前期的合理飲食，以促進(jìn)他們的體格生長(cháng)，充分發(fā)揮他們的生長(cháng)潛力，但也不能矯枉過(guò)正而出現超重或肥胖。低出生體重對智力發(fā)育的消極影響一直維持到青春期，尚未發(fā)現證據證明這類(lèi)消極影響將在青春期后終止。低出生體重對智力發(fā)育的消極影響可能是終生伴隨的。但有研究顯示早期干預能夠提高LBW兒的認知和行為能力，因此應盡早對LBW兒進(jìn)行相應的干預和治療，也許可以改善他們的神經(jīng)發(fā)育狀況，提高該人群的學(xué)習能力乃至社會(huì )適應能力。
　　LBW與LBW兒在兒童青少年時(shí)期高血壓、II型糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的發(fā)生是否有關(guān)是存在爭議的。缺乏體育鍛煉，攝入過(guò)多高能量高脂肪食物，吸煙和飲酒過(guò)度等都對兒童青少年的健康有負面影響，尤其社會(huì )經(jīng)濟狀況是LBW與兒童青少年健康狀況是否相關(guān)的一個(gè)很強的混雜因子，因為社會(huì )經(jīng)濟狀況不良對認知功能有負面影響，而大部分LBW兒來(lái)自社會(huì )經(jīng)濟狀況不佳的家庭，因此二者究竟是分別獨立起作用，還是一方占主導或是相協(xié)同是不清楚的。已有的研究結果不一致可能與上述混雜因素的存在有關(guān)。并且LBW對兒童青少年健康的影響可能因區域、人種、年齡、性別等的不同而不同，這可能也是對同一問(wèn)題研究結果不一致的原因之一。因此未來(lái)的研究需進(jìn)行周密的設計，盡可能排除各種混雜因素的影響，并且據不同的年齡段、出生低體重的程度、性別、人種等分別進(jìn)行研究，對LBW對兒童青少年健康是否存在影響，存在哪些方面的影響及其影響機制行進(jìn)一步的探討。

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