Common Nutritional Problems Accounted by Chinese Pregnant Women and Its Countermeasure
汪之頊¹ 蘇宜香²
（1.南京醫科大學(xué)公共衛生學(xué)院營(yíng)養系；2.中山大學(xué)公共衛生學(xué)院營(yíng)養系）

摘要：中國孕期婦女突出的營(yíng)養問(wèn)題包括鈣、鐵、維生素A、葉酸等微量營(yíng)養素缺乏仍較普遍，而能量、蛋白質(zhì)等攝入過(guò)多導致孕期體重過(guò)多增長(cháng)及妊娠糖尿病發(fā)病率和巨大兒出生率趨高。孕期營(yíng)養應以孕育健康新生兒和成功哺乳為目標，在平衡膳食原則下，根據不同妊娠階段的營(yíng)養需要，保障鈣、鐵、維生素A、葉酸的攝入，在非孕基礎上適量增加富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的魚(yú)禽蛋瘦肉類(lèi)食物，適當強度（輕或中等）的體力活動(dòng)，維持體重的適宜增長(cháng)以及產(chǎn)后成功恢復健康體重。

中國孕婦值得特別關(guān)注的營(yíng)養問(wèn)題有兩個(gè)方面，一是鐵、鈣、維生素A(VA)、維生素B2、葉酸等微量營(yíng)養素缺乏仍較為普遍，這種狀況可嚴重影響婦女自身健康和子代出生前后的生長(cháng)發(fā)育。二是孕婦能量、蛋白質(zhì)攝入過(guò)多，致?tīng)I養失衡者日漸增多，以城市孕婦為甚［1，2］。因此，孕期營(yíng)養面臨著(zhù)雙重挑戰，本文以應對上述雙重營(yíng)養問(wèn)題為目標，闡述孕期婦女突出的營(yíng)養問(wèn)題和膳食對策。

1 平衡膳食是圍生期婦女膳食的基本原則

“妊娠”、“懷孕”寓意著(zhù)在母體子宮內新生命的誕生及最初始的（關(guān)鍵的）發(fā)育和成長(cháng)。孕婦承載著(zhù)新生命發(fā)生和發(fā)展全部，在妊娠過(guò)程中，母體需要某些組織增殖、器官功能和機體代謝的適應；另一方面，妊娠過(guò)程是胚胎和母體營(yíng)養物質(zhì)不斷累積的過(guò)程。在妊娠早期，胎兒發(fā)育速度相對緩慢加上妊娠反應，母體的營(yíng)養作用更多地通過(guò)生理上的適應來(lái)體現，在妊娠中晚期，母體的營(yíng)養作用則更多體現為營(yíng)養素的積累，最直觀(guān)的指標是胎兒的發(fā)育和母體體重的增長(cháng)。妊娠過(guò)程中，營(yíng)養對胚胎和母體的影響并不是單向的，針對營(yíng)養環(huán)境，母體代謝及胚胎發(fā)育將會(huì )產(chǎn)生適應性調節，因此，作為環(huán)境因素的妊娠期營(yíng)養狀況將對子代成年后的遠期健康狀況產(chǎn)生重要影響［3］。
孕婦膳食首先應該遵循平衡膳食原則。平衡膳食是指膳食中所含的營(yíng)養素種類(lèi)齊全、數量充足、比例適當；平衡膳食所提供的各種營(yíng)養素滿(mǎn)足機體的需要而不過(guò)量；平衡膳食必須由多種食物構成。中國營(yíng)養學(xué)會(huì )推薦的《中國居民膳食指南》［1］是平衡膳食原則的直觀(guān)體現。鑒于孕期營(yíng)養需要、生理和代謝特點(diǎn)，孕婦膳食應以這些原則為基礎進(jìn)行調整，如孕前期葉酸的適量補充；孕中期富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的動(dòng)物性食物的適量增加等。

2 圍孕期補充葉酸預防神經(jīng)管畸形、減輕妊娠期并發(fā)癥

葉酸是體內重要的甲基供體，可影響許多基因的表達［4］。最早認識到葉酸缺乏的危害是巨幼紅細胞性貧血；之后的大量研究發(fā)現葉酸缺乏可致胚胎神經(jīng)管畸形(NTD)。由于受精卵著(zhù)床后的1～3周是胚胎分化和神經(jīng)管閉合的關(guān)鍵時(shí)期，該時(shí)期葉酸缺乏成為引起NTD的主要危險因素。有調查顯示，沒(méi)有給予葉酸補充的中國育齡婦女，葉酸缺乏率平均30%，北方高于南方，農村高于城市，在北方農村高達70%，并隨季節而變化。干預實(shí)驗顯示，妊娠前預防性補充葉酸，在中國北方地區可減少神經(jīng)管畸形風(fēng)險85%，在南方減少40%［5］。此外，葉酸可使蛋氨酸循環(huán)中間產(chǎn)物同型半胱氨酸重新甲基化為蛋氨酸，從而降低高同型半胱氨酸血癥發(fā)生的危險。而體內高濃度同型半胱氨酸會(huì )增加成人心腦血管疾病、腫瘤患病風(fēng)險，在孕期也是引起妊娠高血壓、先兆子癇等妊娠期并發(fā)癥的危險因素［4］。鑒于上述兩方面的原因，從圍孕期開(kāi)始富含葉酸的膳食或補充葉酸成為必需。
膳食葉酸的來(lái)源可分為兩類(lèi)，可準確地稱(chēng)為葉酸(folic acid)和葉酸鹽(folate)。葉酸指最簡(jiǎn)單形式的葉酸，它在天然食品中幾乎不存在，只能來(lái)源于人工合成，用于補充劑和強化食品；其性質(zhì)穩定，幾乎可完全吸收。來(lái)自天然食物的葉酸鹽，結構復雜，在體內必須首先轉變?yōu)楹?jiǎn)單結構的葉酸才能被利用，其生物利用率約為標準葉酸的50%左右；其主要食物來(lái)源有綠色葉類(lèi)蔬菜、蘆筍、草莓、花生和豆類(lèi)。在評價(jià)葉酸攝入量時(shí)，需要區別對待來(lái)自補充劑、強化食品和天然食品的葉酸。由于補充劑葉酸與膳食中天然葉酸鹽的生物利用率不同，就引用了膳食葉酸當量(DFE)來(lái)加以權衡。在計算葉酸攝入量時(shí)，需包括膳食中天然食物中的葉酸，強化食品中的葉酸以及每日口服的補充劑葉酸。計算公式如下，DEF(微克) ＝ 天然食物葉酸(鹽)的微克數 ＋ 1.7×強化食品中合成葉酸微克數＋ 2×空腹服用的補充劑葉酸微克數［4］。
目前對各階段孕婦的葉酸推薦膳食攝入量為600μg DFE/d，孕前階段為400μg DFE/d；每日最高允許攝入量(UL)均為1000μg DFE［6］。育齡婦女在有可能懷孕的情況下，應盡早、盡可能多地攝取富含葉酸的動(dòng)物肝臟、深綠色蔬菜及豆類(lèi)，同時(shí)，至少從孕前3個(gè)月開(kāi)始每日補充葉酸400μg，并持續至整個(gè)孕期［1］。

3 缺鐵性貧血(IDA)和鐵缺乏癥(ID) 防治是圍生期營(yíng)養的重要關(guān)注點(diǎn)

專(zhuān)項調查和全國營(yíng)養與健康調查顯示，中國孕婦和乳母中IDA和ID患病率仍然較高，早、中、晚孕期婦女IDA和ID的患病率分別為9.6~33.8%和38.8%~51.6%，城鄉乳母合計貧血患病率高達30.7%［7］。圍孕期鐵營(yíng)養不良不但損害婦女自身健康，還會(huì )減少胎兒體內鐵質(zhì)儲備，成為新生兒和嬰兒IDA和ID的主要原因［4］。
中國孕婦的膳食鐵攝入水平在每天23~25mg之間，與中國營(yíng)養學(xué)會(huì )2000年推薦孕中期和晚孕期的鐵推薦量(孕早期15mg，孕中期25mg，孕晚期35mg) ［6］相比，晚孕期存在較大差距。而美國育齡婦女的膳食鐵攝入量為13.2mg/d，貧血患病率不足4%。可見(jiàn)，中國婦女ID高發(fā)的原因，不是膳食中鐵攝入量不足，而是吸收利用程度比較低所致［8，9］。
膳食鐵分為動(dòng)物性食物的血紅素鐵和植物性食物的非血紅素鐵。血紅素鐵吸收利用率高，不易受膳食因素干擾；非血紅素鐵吸收利用差，很容易受膳食中干擾因素影響，但也可受到促進(jìn)因素的作用［4］。膳食中的植酸、草酸、膳食纖維、茶和咖啡、卵黃高磷蛋白可干擾膳食鐵吸收；維生素C(VC)、檸檬酸、氨基酸、乳酸、乳糖等可促進(jìn)膳食鐵吸收。由于植物性食物中富含植酸、草酸等鐵吸收干擾因素，植物性食物鐵吸收利用率一般較差［4］。研究發(fā)現，玉米麥片粥中鐵的吸收率為3.8%，添加50mg~100mg VC后，鐵吸收率增加10倍；添加VC并同時(shí)飲茶，只能使鐵吸收率增加2~5倍；當VC增加到250~500mg時(shí)，鐵吸收率又可以增加10倍。含檸檬酸的桔子汁比含等量VC的水溶液效果更好；繼續增加檸檬酸的量，鐵吸收率繼續提高。谷類(lèi)食物經(jīng)脫植酸處理后，鐵吸收率提高3~11倍不等。因此除了增加膳食鐵總量外，更應該增加膳食中優(yōu)質(zhì)鐵和有利成分，避免干擾因素［4］。
孕婦應適量多食用含鐵豐富且吸收利用高的食物，主要為動(dòng)物血、動(dòng)物肝臟、瘦肉、海產(chǎn)品。此外，多食用可以促進(jìn)鐵吸收的食物，如富含VC和檸檬酸的柑桔類(lèi)水果，含乳酸的酸乳制品［1］。

4 良好的鈣營(yíng)養保證孕婦骨骼健康

鈣營(yíng)養不足是孕期和哺乳期比較突出的問(wèn)題。成熟胎兒體內含鈣約30g，全部來(lái)自母體供給，主要在孕中晚期積累。中國營(yíng)養學(xué)會(huì )2000年推薦孕中期婦女鈣適宜攝入量為1000mg/d，孕晚期為1200mg/d ［6］。如果鈣攝入量不足，母體要動(dòng)員體內骨骼中的鈣存量，用于胎兒生長(cháng)，則使母體骨礦物質(zhì)減少，增加軟骨癥和骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險。孕期充足的鈣營(yíng)養還能可降低母體高血壓、妊高癥和先兆子癇危險［4］。有研究報道，孕婦平均鈣攝入量略高300mg/d，只能滿(mǎn)足推薦水平的32~38%；乳母鈣攝入量約為350~400 mg/d，也不足推薦水平的1/3［2］。在這種情況下，婦女是以犧牲自身骨骼存量來(lái)為胎兒和嬰兒供鈣，其自身處于鈣的負儲備狀態(tài)。孕婦缺鈣表現比較普遍，不同孕期婦女發(fā)生緋腸肌痙攣的比例分別為9.9~48.3% ［2］。
乳制品是鈣營(yíng)養的理想來(lái)源。每100ml普通鮮牛奶中含鈣量約125mg，而且乳鈣吸收不易受干擾因素影響。盡管，植物食物中的蔬菜鈣含量比較豐富，但由于存在草酸等干擾因素是吸收利用率受到限制，對鈣營(yíng)養的貢獻都不如乳制品。由于傳統中國膳食不含乳制品，為改善孕婦鈣營(yíng)養，建議孕婦每日飲奶300ml～500ml，以補充500～600mg的鈣，還可攝入100g左右豆制品，加上芝麻醬、蝦皮等富含鈣的食物，膳食鈣可達到1000～1200mg/d。對那些不能習慣飲奶或有乳糖不耐癥的孕婦，可考率補充300～600mg/d的鈣劑 ［1］。
維生素D(VD)是促進(jìn)鈣吸收和利用的重要因素，孕期增加鈣攝入的同時(shí)應補充VD，或通過(guò)戶(hù)外活動(dòng)（多曬太陽(yáng)）來(lái)增加體內VD的合成。在美國波士頓（緯度相當于中國沈陽(yáng)以北）6~7月份日光最強的季節，每天10分鐘散射陽(yáng)光照射面部、手和手腕，就可滿(mǎn)足維生素每日VD需要的一半。但是，在11月份到次年的4月份，幾乎不能從日照獲得VD［4］。

5 長(cháng)鏈多不飽和脂肪酸對孕期營(yíng)養的重要意義

魚(yú)類(lèi)食物在妊娠期和哺乳期膳食中有重要的意義。魚(yú)類(lèi)富含優(yōu)質(zhì)蛋白而較低的脂肪，魚(yú)類(lèi)(特別是富脂肪海魚(yú))富含n3長(cháng)鏈多不飽和脂肪酸，是DHA最豐富膳食來(lái)源［4］。n3長(cháng)鏈多不飽和脂肪酸DHA對兒童智力和行為發(fā)育有重要促進(jìn)作用［4］。為此，我們鼓勵孕婦適當多吃魚(yú)類(lèi)，特別是深海富脂肪魚(yú)類(lèi)，以獲得一般膳食較為缺乏的n3長(cháng)鏈多不飽和脂肪酸，以促進(jìn)胎兒腦發(fā)育。孕期母親適量補充富含DHA的魚(yú)油，可促進(jìn)兒童認知和行為發(fā)育［11］。在膳食魚(yú)類(lèi)較少的地區，選擇富含α亞麻酸的烹調油或堅果，也能提高母體DHA的水平，滿(mǎn)足胎兒腦發(fā)育對n3長(cháng)鏈多不飽和脂肪酸的需要。富含α亞麻酸的油脂包括大豆油、低芥酸菜籽油，堅果中的核桃富含油脂，其油脂中富含α亞麻酸，α亞麻酸是必需脂肪酸，可在體內轉化成DHA，盡管轉化的效價(jià)不高，但仍然是孕婦、乳母DHA的重要來(lái)源。
與攝食魚(yú)有關(guān)的另一個(gè)健康問(wèn)題是水體的重金屬污染。如水體中的汞可通過(guò)水生生物的富集作用在魚(yú)體內達到較高的濃度，并從無(wú)機汞轉變成對腦和神經(jīng)系統有毒的有機汞。美國的研究表明，婦女在過(guò)去3個(gè)月內吃魚(yú)的次數與發(fā)汞含量呈劑量反應關(guān)系，說(shuō)明吃魚(yú)是汞暴露的重要途徑。美國食品藥品管理局和環(huán)境保護署發(fā)出吃魚(yú)忠告，建議孕婦每周魚(yú)類(lèi)攝入量不要超過(guò)340g［12］。舟山地區孕婦吃魚(yú)較多，其發(fā)汞、新生兒臍帶血汞都高于其他地區孕婦和新生兒［13］，說(shuō)明吃魚(yú)過(guò)多可能存在潛在威脅。但是在英國進(jìn)行的一項研究［14］顯示，每周吃魚(yú)量340g左右的情況下，媽媽吃魚(yú)越多，所生孩子認知發(fā)育未達到理想狀態(tài)的比例越低。也就是說(shuō)，適量吃魚(yú)是有益的。

6 控制能量攝入過(guò)多成為圍生營(yíng)養關(guān)注焦點(diǎn)

在發(fā)展中國家，孕期蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養不良所致早產(chǎn)、低體重兒一直是引起新生兒死亡的重要原因而受到長(cháng)期和持續的關(guān)注。之后孕期蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養不良所致宮內發(fā)育遲緩與成年慢性病發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)受到圍生和預防醫學(xué)的共同關(guān)注。而隨著(zhù)我國改革開(kāi)放、居民富裕和生活水平的提高，營(yíng)養不良性早產(chǎn)、宮內發(fā)育遲緩和低體重兒的發(fā)生率正在逐步下降，而圍生期營(yíng)養過(guò)剩所致孕期體重過(guò)多增長(cháng)、妊娠糖尿病及出生巨大兒等營(yíng)養問(wèn)題凸顯。無(wú)論是產(chǎn)科醫生、營(yíng)養專(zhuān)家和孕婦都必需面對并重視孕期能量、蛋白攝入過(guò)多的問(wèn)題，豐富的食物攝入解決了能量和宏量營(yíng)養素缺乏的問(wèn)題，但過(guò)量的能量和蛋白質(zhì)攝入的后果可能是孕期體重過(guò)多增長(cháng)、妊娠糖尿病及出生巨大兒風(fēng)險的增加。2002年調查顯示，我國巨大兒出生率平均為5.3%（農村4.4%、城市7.1%）［2］；在某些城市，巨大兒出生率則高于平均水平，達到甚至超過(guò)歐美巨大兒出生率5.0 %~11.9 %的報道［1］。此外，多數婦女生育后，體重都會(huì )較孕前有不同程度增加。分娩后體重居高不下，導致生育性肥胖。2002年調查顯示，乳母超重或肥胖率為28.2%［2］。研究表明孕期體重過(guò)度增加及產(chǎn)后不能成功減重，是導致女性肥胖的重要因素。
孕期適宜體重的增長(cháng)成為孕期能量攝入是否適宜的最直觀(guān)和最易觀(guān)察的指標。從孕中期開(kāi)始，每周稱(chēng)量和記錄體重，關(guān)注體重的增長(cháng)。并通過(guò)能量攝入的控制（富含蛋白質(zhì)和脂肪的動(dòng)物食物攝入量的控制）和適當的體力活動(dòng)來(lái)調控孕期適宜體重增長(cháng) ［1］。一般而言，孕期適宜體重增加值，可根據孕前的體質(zhì)指數(BMI)來(lái)推算。美國醫學(xué)科學(xué)院的建議［4］ 可以參考。

7 孕期婦女營(yíng)養狀況評價(jià)

孕期婦女營(yíng)養狀況評價(jià)應包括膳食攝入量評價(jià)、體格測量評價(jià)、營(yíng)養相關(guān)生化指標評價(jià)等多個(gè)方面。膳食營(yíng)養素計算及評價(jià)是孕期營(yíng)養狀況評價(jià)最基本的手段和方法。膳食營(yíng)養評價(jià)一般采用1~3d不等的膳食回顧資料，利用食物成分數據庫，借助電子或者人工方法，計算膳食中各種營(yíng)養素的攝入量，然后再與營(yíng)養素的推薦值進(jìn)行比較得出結論。但需要說(shuō)明的是，這種膳食營(yíng)養評價(jià)的結論僅是初步的，只能作為營(yíng)養狀況評價(jià)的一個(gè)重要參考，原因在于膳食計算和評價(jià)的結論可能與機體營(yíng)養狀況之間存在較大差距：①回顧期內（1～3d）的膳食與長(cháng)期膳食存在差距；②回顧性膳食調查中食物估量與膳食回顧調查的條件和技能有關(guān)，通常存在較大誤差；③食物成分數據來(lái)自特定食物樣品的測定，但食物營(yíng)養成分因品種、產(chǎn)地、季節、種植或養殖條件及部位不同而有較大的差異；④不同個(gè)體對營(yíng)養素的需要量存在差異；⑤在評價(jià)中使用的孕期營(yíng)養素推薦攝入量(RNI)是指可以滿(mǎn)足孕婦97.5%個(gè)體需要的營(yíng)養素攝入水平，這一數值來(lái)源于研究所得滿(mǎn)足50%個(gè)體需要的平均需要量再加上2倍標準差［6］。也許，你所評估的孕婦對營(yíng)養素的需要是屬于50%個(gè)體內所需要的數值，加上2倍標準差后的RNI對她而言太多了，因此，將某個(gè)孕婦的膳食營(yíng)養計算結果與此推薦值進(jìn)行簡(jiǎn)單和絕對的比較是不適宜的，更不能基于一日膳食計算的結果武斷地判定某個(gè)孕婦的某營(yíng)養素充足或缺乏。特別是對那些評估結論顯示營(yíng)養素攝入不夠的孕婦，常常需要進(jìn)一步通過(guò)胎兒的大小、孕期體重增加、孕婦本身的健康狀況、甚至一些營(yíng)養素的生化指標來(lái)進(jìn)一步分析判斷。

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