2 葉酸面臨的爭議

　　2.1 面粉強化葉酸的的爭議
　　美國醫學(xué)研究所（institute of medicine）推薦成年人每天從補充劑和強化食品中攝取的葉酸應不超過(guò)1000μg，1～8歲兒童應不超過(guò)300～400μg［18］。美國民眾平均每天從膳食中攝入天然葉酸250μg，美國面粉強化葉酸的標準是140μg/100g，這一標準可以使育齡婦女每天從強化面粉中得到約100μg合成葉酸，并且使90%的人每天攝入的總葉酸不超過(guò)1000μg［19］。在面粉強化葉酸后，美國每年仍然有大約2000例脊柱裂或無(wú)腦兒妊娠［20］，因此有學(xué)者指出，當前面粉葉酸強化的劑量應當提高1倍，從而預防全部的神經(jīng)管畸形［21］。
　　美國FDA的研究人員認為進(jìn)一步提高葉酸強化劑量并不能預防現有的神經(jīng)管畸形［22］，因為神經(jīng)管畸形的發(fā)生具有種族差異。在美國，西班牙裔女性神經(jīng)管畸形妊娠發(fā)生率最高，黑人和亞裔女性發(fā)生率最低；葉酸干預效果也有種族差異，Williams等［23］分析了美國1995～2002年間脊柱裂的發(fā)生率，在面粉強化葉酸前，西班牙裔、非西班牙裔白人和非西班牙裔黑人女性中脊柱裂妊娠的發(fā)生率分別為6.49、5.13和3.57（每10 000次分娩），面粉強化葉酸后，相應的發(fā)生率分別減為4.18、3.37和2.90，分別下降了34%（西班牙裔女性）、36%（非西班牙裔白人女性）和19%（非西班牙裔黑人女性），前2個(gè)人群中，下降率具有統計學(xué)顯著(zhù)性，而在非西班牙裔黑人女性中，下降率僅具有臨界顯著(zhù)性（borderline significant），神經(jīng)管畸形的其他影響因素，如妊娠糖尿病、肥胖、其他營(yíng)養素的攝入等并不能解釋這種種族的差異。推測，主要原因是非西班牙裔黑人女性可能較少的選擇葉酸強化食品，因此，FDA認為更多的健康教育比提高葉酸強化劑量更有助于消除神經(jīng)管畸形妊娠的發(fā)生［24］。
　　也有研究認為，美國人的葉酸攝入量已經(jīng)處在較高的水平。血漿葉酸濃度較好的反映了葉酸的攝入水平，但目前沒(méi)有充分的證據確定血漿葉酸濃度的安全上限，有研究表明血漿葉酸濃度＞59nmol/L損害老年人的認知能力［25］，一般認為血漿葉酸濃度＞45nmol/L可能會(huì )損害健康［26］。美國面粉強化葉酸后，23%美國人的葉酸水平＞45nmol/L，按年齡分層后，43%的5歲以下兒童血漿葉酸水平＞45nmol/L，38%的60歲以上老年人血漿葉酸水平＞45nmol/L［27］。研究者認為，兒童從配方奶中，老年人從膳食補充劑中攝入了過(guò)多的葉酸［28，29］。葉酸過(guò)量攝入的爭議不涉及育齡婦女。

　　2.2 葉酸與癌癥關(guān)系的爭議
　　早期有流行病學(xué)研究提示葉酸與直腸癌、鼻咽癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌、神經(jīng)母細胞瘤以及白血病等之間存在負相關(guān)［30］，其中研究最多的是葉酸與結直腸癌（colorectal cancer，CRC）的關(guān)系。2005年一項包含了7項隊列研究和9項病例-對照研究的meta分析證實(shí)葉酸攝入與CRC之間存在負相關(guān)，高葉酸攝入者患CRC的風(fēng)險比低葉酸攝入者低20%～25%［31］。
　　與此相反的是，2006年Van Guelpen B等人［32］報告了在瑞典北部人群中進(jìn)行的一項巢式病例對照研究的結果，該研究按對象血漿葉酸水平分為5組，研究血漿葉酸的水平與CRC風(fēng)險的關(guān)系，發(fā)現呈倒U型，與血漿葉酸水平最低的五分之一者（CRC風(fēng)險為1）相比，中間五分之一者CRC風(fēng)險為2.00（95%CI 1.13~3.56）；而最高五分之一者CRC風(fēng)險為1.34（95%CI 0.72~2.50），文章的結論是機體葉酸水平較低者患CRC的風(fēng)險較低。2007年Cole等［33］在JAMA上發(fā)表了一項為期6年、針對結直腸腺瘤患者的葉酸干預試驗結果，每天1mg葉酸并不能顯著(zhù)預防結直腸腺瘤的復發(fā)，反而可能會(huì )增加腺瘤的數目和惡性程度。
　　Mason等［34］2007年發(fā)表的一項研究結果引人注目，作者發(fā)現美國和加拿大在1996年和1997年面粉強化葉酸以后，兩國的結直腸癌發(fā)病率分別從1996年（美國）和1998年（加拿大）開(kāi)始上升，在1998年（美國）和2000年（加拿大）達到峰值，比1996/1997年度增加了4～6/100 000。盡管作者并沒(méi)有把這些變化直接歸因于面粉強化葉酸的營(yíng)養政策，但的確引起了學(xué)者們對葉酸強化政策的爭論［35，36］。美國一項包含25 400名絕經(jīng)后婦女的腫瘤篩查研究表明，每天補充葉酸≥400μg的婦女，相對于沒(méi)有補充葉酸的婦女，乳腺癌風(fēng)險增加了20%（hazard ratio=1.19，95%CI 1.01~1.41，p for trend=0.04），盡管食物葉酸并不與乳腺癌風(fēng)險相關(guān)（hazard ratio=1.04，95%CI 0.83~1.31，p for trend=0.56），但膳食總葉酸攝入，特別是補充葉酸顯著(zhù)增加了患乳腺癌的風(fēng)險（hazard ratio=1.32，95%CI 1.04~1.68，p for trend=0.03）［37］。
　　對上述不一致的結果，動(dòng)物試驗獲得了一些答案，對于已經(jīng)存在的腫瘤，葉酸缺乏對其有抑制作用，補充葉酸則促進(jìn)腫瘤生長(cháng)；對于正常的組織細胞，葉酸缺乏可能會(huì )導致細胞惡性轉化，中等劑量（4～10倍基礎需要量）葉酸補充抑制惡性轉化，大劑量的葉酸反而又促進(jìn)上述轉化［38-41］，顯示葉酸對癌癥的作用取決于葉酸的劑量和作用時(shí)機。
　　葉酸參與合成胸腺嘧啶是葉酸對腫瘤細胞存在雙向作用的分子機制。在正常細胞中，葉酸缺乏使胸腺嘧啶合成下降，尿嘧啶錯誤配對合成DNA，DNA在自我修復，切除尿嘧啶的過(guò)程中，可能會(huì )引起單鏈和雙鏈斷裂，引起細胞惡性轉化［42，43］。對于已經(jīng)惡性化的細胞，充足葉酸保障了細胞快速生長(cháng)所需的核酸，從而促進(jìn)腫瘤生長(cháng)。Melnyk等［44］的試驗顯示，對由于葉酸缺乏而處于轉化啟動(dòng)階段的細胞，提供充足葉酸后注入裸鼠，表現出更強的成瘤和轉移生長(cháng)的能力。
　　上述研究提示，對于腫瘤非易感者，補充葉酸可進(jìn)一步降低其患癌癥的風(fēng)險，而對于腫瘤易感者，或者已經(jīng)具有癌前病變的潛在患者，補充葉酸反而可能加重其患癌的風(fēng)險。

　　2.3 葉酸與VitB12的交互作用
　　葉酸與VitB12密切相關(guān)，兩者都是體內蛋氨酸再生及DNA、RNA合成所必需的輔酶，VitB12從葉酸中獲取甲基的過(guò)程，同時(shí)活化了葉酸和VitB12。巨幼紅細胞性貧血（megaloblatic anemia）是一類(lèi)由于葉酸、VitB12單獨或同時(shí)缺乏引起的DNA合成障礙所致的貧血，外周血紅細胞平均體積（MCV）和平均血紅蛋白（MCH）均高于正常，骨髓中出現巨幼紅細胞，嚴重時(shí)造成神經(jīng)系統的損害。葉酸是水溶性維生素，如果飲食中不含葉酸，4個(gè)月后體內的葉酸全部消耗完畢，VitB12來(lái)源于動(dòng)物性食品，正常膳食者，肝中儲存的VitB12可供6年之需，因此巨幼紅細胞性貧血常常是由葉酸缺乏引起的，但對于老年人而言，由于胃壁細胞分泌協(xié)助VitB12吸收的內因子（intrinsic factor）不足或者胃酸分泌減少影響VitB12的吸收，造成VitB12缺乏。一般而言，VitB12缺乏時(shí)，貧血往往先于神經(jīng)系統疾病發(fā)生，但有25%的缺乏者只有神經(jīng)系統癥狀而不出現貧血癥狀。因此，有學(xué)者提出，面粉強化葉酸使血液中葉酸濃度升高，醫生容易延誤VitB12缺乏的診治，從而加重神經(jīng)精神疾患［45］。但Mills等［46］研究發(fā)現盡管食物強化后葉酸暴露顯著(zhù)增加，但人群中低VitB12水平但不貧血患者的比例并沒(méi)有增加，因此可以推斷葉酸強化并不會(huì )掩蓋VitB12的缺乏。
　　葉酸和VitB12對貧血和神經(jīng)系統損害的影響可能存在交互作用，Morris等［47］利用1999-2002年美國國家健康與營(yíng)養調查（US National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）60歲以上人群數據發(fā)現，在機體VitB12水平較低（血清VitB12＜148pmol/L或者甲基丙二酸＞210nmol/L）時(shí)，高葉酸水平（血清葉酸＞59nmol/L）加重了貧血和認知損傷；而當機體VitB12水平正常時(shí)，高葉酸水平對認知損傷有保護作用。Smith［48］對此研究發(fā)表評論：根據Morris的研究估算，美國大約有180萬(wàn)老人機體處于VitB12低、葉酸高的狀態(tài)，面粉強化葉酸政策的實(shí)施，每預防1例NTDs的發(fā)生，就使＞1000名老人面臨貧血和認知損傷加重的風(fēng)險。
　　在歐美國家，葉酸補充及面粉強化作為一項衛生政策，使全民葉酸攝入水平增加，育齡婦女從中獲益最大，但高葉酸攝入對其他人群，尤其是老年人潛在的不利影響需要引起重視，而育齡婦女膳食富含葉酸食物的攝入及葉酸的適量補充（400μg/d）應是一項降低生育缺陷安全有效的措施。

　　2.4 過(guò)量葉酸可能存在的其他危害
　　過(guò)量葉酸攝入除可能增加癌癥風(fēng)險和損害老年人認知能力外，還有其他潛在的副作用，但尚處在研究的初級階段，缺乏充足的人群研究證據。①降低葉酸吸收率長(cháng)期大劑量的葉酸負荷可能會(huì )降低機體對葉酸的吸收。腸道和腎臟分別是葉酸吸收和重吸收的重要場(chǎng)所，Ashokkumar等［49］在體外試驗中證明，長(cháng)期高劑量的葉酸（培養基濃度100μmol folic acid/L）顯著(zhù)降低腸Caco2細胞和腎HK2上皮細胞對葉酸的吸收，這種影響可能與還原型葉酸載體（reduced folate carrier，RFC）及葉酸受體（folate receptor，FR）的表達下降有關(guān)。②抑制免疫攝入體內的葉酸需要轉化為二氫葉酸（dihydrofolate，DHF）和四氫葉酸（tetrahydrofolate，THF），THF還可以繼續轉化為5甲基四氫葉酸（5methylTHF），后者是血液中最常見(jiàn)的葉酸形式［50］。人類(lèi)腸道含有催化葉酸氫化的二氫葉酸還原酶（dihydrofolate reductase，DHFR），但它的催化能力有限，當攝入過(guò)量葉酸，大量沒(méi)有代謝的葉酸直接進(jìn)入血液［51-53］，這種形式的葉酸在血液中長(cháng)期大量存在的后果并不清楚［54］。Troen等［55］發(fā)現在絕經(jīng)后的健康婦女中，血液中未代謝葉酸的濃度與自然殺傷細胞毒性（natural killer cell toxicology）呈負相關(guān)，血液中檢測出未代謝葉酸婦女的NK細胞毒性比未檢出者低23%，這種趨勢隨著(zhù)血液中未代謝葉酸濃度的升高而增強（p for trend=0.002）。NK細胞在機體抗病毒感染以及殺傷腫瘤細胞過(guò)程中發(fā)揮重要作用，NK細胞毒性降低反映機體免疫能力下降，因此長(cháng)期攝入過(guò)量葉酸可能對免疫系統存在不良影響。

　　3 中國葉酸缺乏及補充的現狀

　　由于合成葉酸的吸收利用率是天然葉酸的1.7倍，因此，葉酸的攝入量應以膳食葉酸當量（dietary folate equivalence，DFE）表示，DFE(μg)=膳食葉酸(μg)＋1.7×葉酸補充劑(μg)［56］。我國并沒(méi)有推薦或強制在面粉中強化葉酸，2000年中國營(yíng)養學(xué)會(huì )提出我國成人葉酸的參考攝入量（RNI）為400μgDFE/d，但當消耗增加時(shí)，如妊娠、哺乳期就必需增加葉酸攝入量（妊娠婦女葉酸RNI 600μg/d，乳母500μg/d）。我國各人群葉酸的可耐受攝入量（UL）為1000μg DFE/d。
　　從1991年起，原北京醫科大學(xué)中國婦嬰保健中心同美國疾病控制與預防中心合作，在中國NTDs高發(fā)地區山西省和河北省、NTDs低發(fā)地區江蘇省和浙江省進(jìn)行了中國婦女妊娠前后單純服用葉酸對NTDs預防效果的評價(jià)研究。橫斷面調查顯示婚檢婦女體內葉酸水平呈南方高于北方，城市高于農村，夏、秋、冬、春季梯度遞減的分布特征；南、北方育齡婦女紅細胞葉酸缺乏率分別為7.8%和54.9%，膳食葉酸的平均攝入水平顯著(zhù)低于美國人群，提示葉酸缺乏可能是我國人群，尤其是北方人群普遍存在的一個(gè)嚴重的公共衛生問(wèn)題［57，58］。干預試驗結果表明婦女在妊娠前后每天單純服用葉酸0.4mg在NTDs的高發(fā)地區和低發(fā)地區都能降低NTDs發(fā)生的危險性［59］。
　　1993年衛生部將“婦女增補葉酸預防神經(jīng)管畸形”列入面向農村和基層推廣適宜醫藥衛生技術(shù)的“十年百項成果推廣計劃”。1997年衛生部批準用于預防胎兒NTDs的五類(lèi)新藥“斯利安”葉酸片（規格為0.4mg，英文名SCRIANEN）。葉榮偉等［60］利用“中美預防出生缺陷和殘疾合作項目”中出生缺陷監測的數據，描述了中國30個(gè)縣(市)1993至2000年NTDs在出生人群中的患病率及變化趨勢。在7年間，共監測到1 189 126個(gè)活產(chǎn)兒和死胎、死產(chǎn)兒出生，其中有明確診斷的神經(jīng)管畸形兒1 264例；總出生人群中的NTDs率為10.63/10 000，1993年的畸形率最高(18.99/10 000)，1998年最低(6.05/10 000)。中國NTDs發(fā)生率1993～2000年間雖然呈顯著(zhù)下降趨勢，但仍然處在較高水平，是國際出生缺陷監測系統信息交換中心（International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring System，ICBDMS）10個(gè)國家中最高的，約為英格蘭和威爾士（最低）的7倍。天津市婦女兒童保健中心2006年在天津市18個(gè)區縣共抽取17 105名1～7歲兒童（男9 170例，女7 935例）檢查血漿葉酸含量，平均值為7.84±2.5μg/L，葉酸低于正常（5.31μg/L）的發(fā)生率為12.5%［61］。
　　就目前的研究結果，孕前和孕期補充小劑量葉酸（400μg/d）對預防神經(jīng)管畸形的發(fā)生是有效的，也是安全的。但通過(guò)何種途徑使育齡婦女葉酸攝入量達到400μg/d，是通過(guò)向目標人群（育齡婦女）推廣葉酸補充劑，還是在面粉中強化葉酸？作為一項衛生政策，涉及到全民的食物強化以及強化的劑量等問(wèn)題，需要嚴謹和慎重對待。

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