孟麗蘋(píng)馬冠生

（中國疾病預防控制中心營(yíng)養與食品安全所，北京100050）

摘要：在我國農村地區，營(yíng)養不良和微量營(yíng)養素缺乏仍然是困擾兒童發(fā)育的主要健康問(wèn)題。兒童時(shí)期的營(yíng)養不良不但會(huì )影響兒童的體格、智力發(fā)育，而且還會(huì )對社會(huì )勞動(dòng)生產(chǎn)力及國民經(jīng)濟的發(fā)展造成負面影響。目前開(kāi)展的各項兒童營(yíng)養改善措施在形式、內容和成本、效果上均存在很大差異。對兒童營(yíng)養改善項目進(jìn)行經(jīng)濟學(xué)評價(jià)，對于評價(jià)其是否具有長(cháng)期價(jià)值以及政府如何合理分配有限的資源，具有更為重要的意義。本文將從經(jīng)濟學(xué)評價(jià)的基本理論、經(jīng)濟學(xué)評價(jià)在兒童營(yíng)養改善領(lǐng)域的應用特點(diǎn)及應用實(shí)例三方面，對國內外兒童營(yíng)養改善項目的經(jīng)濟學(xué)評價(jià)方法及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：經(jīng)濟學(xué)評價(jià)；營(yíng)養改善；兒童

Abstract：In rural areas of China， malnutrition and micronutrients deficiency are still the main health problems which hamper the development of the child. Malnutrition in childhood not only effect the physical growth and the intellectuality development of the children， but also has a negative influence on the social productivity and the development of national economy. There are a great heterogeneity in the form， content， costs and effects of nutrition intervention projects worldwide. Economic evaluation on child nutrition interventions is of great importance for its’ longterm efficiency evaluation and for the government allocating the limited public health resources reasonably. This paper will give a review on the methodology of economic evaluation in child nutrition improvement projects and the progress of internal and international studies. Three aspects， including the basic theory of economic evaluation， the application character of economic evaluation in the field of child nutritional improvement， and some application illustrations， will be presented in detail.

Keywords：Economic evaluation；Nutrition improvement； Children

隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，我國兒童營(yíng)養狀況得到顯著(zhù)改善。兒童生長(cháng)遲緩率和低體重率大幅下降［1］，農村學(xué)生生長(cháng)發(fā)育水平也繼續呈現增長(cháng)趨勢［2］。但由于我國自然條件的差異和社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展的平衡，在農村地區，營(yíng)養不良和微量營(yíng)養素缺乏仍然是困擾兒童發(fā)育的主要健康問(wèn)題。5歲以下農村兒童生長(cháng)遲緩率為17.3%，是城市兒童（4.9%）的3.5倍［1］。農村和邊遠地區仍是我國兒童維生素A缺乏和貧血的重點(diǎn)地區，根據2005年中國學(xué)生體質(zhì)與健康調研結果和2000年人口推算，全國約有1600余萬(wàn)名7-17歲學(xué)齡兒童貧血，其中近70%分布在農村［2］。兒童時(shí)期的營(yíng)養不良不但會(huì )影響兒童后期的身體發(fā)育和潛能發(fā)展，而且還會(huì )影響成年后的勞動(dòng)生產(chǎn)能力，對國民經(jīng)濟的發(fā)展造成極大的負面影響［1，3，4］。隊列研究表明由于兒童早期貧血導致的認知能力、動(dòng)作發(fā)育受損會(huì )延續至兒童的中期［3］。由于能量、蛋白質(zhì)缺乏造成的兒童中度生長(cháng)遲緩，會(huì )造成成年勞動(dòng)生產(chǎn)力降低2%-6%，重度者降低2%-9%［4］。如果通過(guò)干預使兒童時(shí)期缺鐵性貧血降低30%的話(huà)，10年內將會(huì )挽救的勞動(dòng)生產(chǎn)力價(jià)值達3480億日元［5］。

目前，世界各國紛紛開(kāi)展貧困地區兒童營(yíng)養改善項目，旨在提高兒童營(yíng)養狀況，促進(jìn)兒童健康。但由于干預措施的形式、內容和力度均不同，各改善項目的成本、效果存在很大差異。對兒童營(yíng)養改善項目進(jìn)行經(jīng)濟學(xué)評價(jià)，對于評估某種干預項目是否具有長(cháng)期價(jià)值、對于政府如何合理分配有限的資源，具有更為重要的意義。本文將對兒童營(yíng)養改善項目的經(jīng)濟學(xué)評價(jià)方法及應用特點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1經(jīng)濟學(xué)評價(jià)的基本理論及評價(jià)方法的指標

選擇

用于衛生領(lǐng)域的經(jīng)濟學(xué)評價(jià)方法主要有三種，即成本-效果分析(costeffectiveness analysis， CEA)、成本-效用分析(costutility analysis， CUA)和成本-效益分析(costbenefit analysis， CBA)。

1.1成本-效果分析

是一種可以完全從經(jīng)濟學(xué)角度來(lái)評價(jià)各種健康干預項目或者治療方案的結果與成本的方法，在該種經(jīng)濟學(xué)評價(jià)形式中，將某項目增量成本與該項目產(chǎn)生的增量效果相比較，效果用與項目目標相關(guān)的自然單位來(lái)測量［6］。通過(guò)比較單位效果指標的成本，對不同項目進(jìn)行經(jīng)濟學(xué)評價(jià)［7］。

在兒童營(yíng)養改善領(lǐng)域應用成本-效果分析的關(guān)鍵在于效果指標的選取，所選取的效果指標要緊扣改善項目的目標，并能反映改善項目的最終成果。例如，對某幾種學(xué)校供餐計劃的成本-效果進(jìn)行分析比較時(shí)，評價(jià)指標可選擇膳食營(yíng)養方面的，如提供每1千卡熱能或每克蛋白質(zhì)所需的成本。如果是對某種營(yíng)養素強化食品進(jìn)行成本-效果評價(jià)，可以選擇提供每毫克鐵（或每微克碘、或每微克維生素A，等）所需的成本作為評價(jià)指標［8，9］。另外，由營(yíng)養改善措施而帶來(lái)的對兒童生長(cháng)發(fā)育、體格、體質(zhì)方面的指標也可以作為成本-效果評價(jià)的效果指標，如相對于對照組，干預組兒童身高、體重、體質(zhì)指數的變化，某些微量營(yíng)養素缺乏率的變化、生長(cháng)遲緩率的變化，預防的病例數等［10］。也可以采用增加的壽命年數、避免的死亡例數等作為成本-效果分析的效果評價(jià)指標［11］。

1.2成本-效用分析

是成本-效果分析的一種變型，是一種尤其針對由衛生服務(wù)項目或治療方案產(chǎn)生或放棄的健康產(chǎn)出質(zhì)量的評價(jià)方法，在該種經(jīng)濟學(xué)評價(jià)形式中，將某項目的增量成本與可歸因于該項目的健康改善的增量相比較。該方法是對成本-效果分析方法的進(jìn)一步發(fā)展［6］。

成本-效用分析是將所有的中間產(chǎn)出指標轉變成一個(gè)綜合的可直接測量和比較的產(chǎn)出指標。成本-效用分析最常用的兩個(gè)指標是所獲得的傷殘調整壽命年 (disability adjusted lifeyears，DALYs)和質(zhì)量調整壽命年(quality adjusted lifeyears，QALYs)。二者均是對于疾病狀況下的生命質(zhì)量，通過(guò)效用測量或生命質(zhì)量權重的調整，可轉化為相當于完全健康狀態(tài)下的生命質(zhì)量年數。二者的區別在于其權重系數的賦值方法不同：DALYs關(guān)注于失能或疾病狀況對個(gè)體能力的負面影響，引入了關(guān)于損傷、失能和殘障（ICF）國際分類(lèi)標準的非致死性健康結局，醫療衛生專(zhuān)家根據標準的國際分類(lèi)研討制定權重系數［12］，考慮年齡因素，給兒童賦予更小的年齡權重系數。由此可見(jiàn)，DALYs對各個(gè)年齡以及不同的傷殘程度賦以不同的權重非常具有主觀(guān)性。而QALYs的生活質(zhì)量權重系數是通過(guò)量表讓研究對象自己判斷，根據調查結果獲得。QALYs的權重賦值原則是對健康功能完全的存活時(shí)間給予權重1，功能不全的權重相應地折減［13］。QALYs所涉及的調整更明顯地與效用和生活質(zhì)量狀況相關(guān)，是對兒童營(yíng)養改善項目進(jìn)行成本-效用分析最常用的指標。

1.3成本-效益分析

是對項目的結果以貨幣單位進(jìn)行測量，采用凈現值法，消除貨幣時(shí)間因素的影響，用同樣的貨幣單位來(lái)直接比較項目的增量成本和增量結果［14］。從潛在意義上看，它是應用范圍最廣的分析方法，人們可以通過(guò)某項目的受益結果判斷其成本的合理性。

成本-效益分析最終的評價(jià)指標即為貨幣。但如何選擇在進(jìn)行貨幣轉化之前的中間指標，以及如何將這些指標貨幣化，是需要考慮的問(wèn)題。以?xún)和癄I(yíng)養改善領(lǐng)域的成本-效益分析為例，對效果指標的貨幣轉換需要考慮“由于營(yíng)養改善所避免的營(yíng)養不良及相關(guān)疾病的醫療成本（營(yíng)養不良對其相關(guān)疾病的貢獻比例）、營(yíng)養改善措施所替代的原有食物消費的成本、由于營(yíng)養改善所避免的殘疾或夭折而挽回的社會(huì )生產(chǎn)力、兒童時(shí)期營(yíng)養不良對生命后期勞動(dòng)生產(chǎn)力的影響評價(jià)、如果營(yíng)養改善無(wú)效所損失的收入總量”等諸多方面。

值得一提的是，在這三種基本分析方法之外，還有一種方法是成本分析(cost analysis， CA)，它是各類(lèi)經(jīng)濟學(xué)評價(jià)所共用的重要部分，同時(shí)也是進(jìn)行各種經(jīng)濟學(xué)評價(jià)的基礎。但該法只是經(jīng)濟學(xué)評價(jià)的一部分，由于缺少項目的產(chǎn)出信息，因而單獨依靠成本分析不能完整、客觀(guān)地對某衛生項目或治療方案進(jìn)行經(jīng)濟學(xué)評價(jià)。

2經(jīng)濟學(xué)評價(jià)在兒童營(yíng)養改善領(lǐng)域的應用

特點(diǎn)

成本-效果分析的應用特點(diǎn)。成本-效果分析不需要對結果進(jìn)行估價(jià)，因而其中暗含的假設是項目的結果在某種意義上是值得獲得的。但是應當指出的是，到目前為止，如何估價(jià)結果的有效性，即產(chǎn)生多大的效果是在理論上被認可為“有效的”，還沒(méi)有一致的結論，由成本-效果分析帶來(lái)的這方面的疑問(wèn)也沒(méi)有得到解決。

成本-效用分析的應用特點(diǎn)。成本-效用分析可以解決成本-效果分析不能解決的問(wèn)題。它通過(guò)將各種產(chǎn)出聯(lián)系起來(lái)，形成一個(gè)復合的總括性產(chǎn)出的方法，能對不同的項目進(jìn)行廣泛的比較。但由于生命質(zhì)量的效用測量， 對數據的需求量很大， 并且目前人們對QALYs的最佳量度方法的看法仍未取得真正的一致， 因此其應用仍有其局限性［15］。由于QALYs是在成人基礎上開(kāi)發(fā)出來(lái)的，因此采用QALYs對兒童進(jìn)行成本-效用分析時(shí)，一般不能像成人那樣獲得比較準確的質(zhì)量評分。其原因有三點(diǎn)：一是目前還沒(méi)有一種方法能在充分考慮兒童動(dòng)態(tài)發(fā)展的基礎上恰當地將兒童進(jìn)行健康狀態(tài)分組；二是低年齡兒童或其看護人不能完全理解測量和評價(jià)兒童健康指標的含義；三是對于5歲以下兒童，還沒(méi)有適合的健康狀況分組方法可用［16］。由于方法學(xué)上的限制，使得對兒童的經(jīng)濟學(xué)評價(jià)更具挑戰性。

成本-效益分析的應用特點(diǎn)。成本-效益分析可以作為一種最為“理想”的經(jīng)濟學(xué)評價(jià)方法，因為項目的結果不但要測量出來(lái)，而且還要進(jìn)行貨幣化。理論上成本-效益分析方法的應用范圍很廣，它不僅僅局限于能夠產(chǎn)生相似衛生結果的衛生保健領(lǐng)域項目之間的比較，而且也應用于經(jīng)濟部門(mén)內部和經(jīng)濟部門(mén)之間的資源配置決策［17］。但實(shí)際上，能夠用貨幣單位測量其收益的項目非常有限，而且在對項目效果進(jìn)行貨幣形式的收益轉換時(shí)，也沒(méi)有客觀(guān)的、準確的標準作為依據。因此，相對于成本-效果分析和成本-效用分析，成本-效益分析的應用受到很大限制。另一方面，在成本-效益分析應用于衛生領(lǐng)域時(shí)，由于經(jīng)濟學(xué)研究者或政策決策者對人類(lèi)的生命質(zhì)量改善統統賦予了貨幣價(jià)值，用其他效益替換健康目標進(jìn)行決策，這種缺乏倫理學(xué)基礎的做法遭到了一些學(xué)者的質(zhì)疑［18］。

3經(jīng)濟學(xué)評價(jià)在兒童營(yíng)養改善領(lǐng)域的應用

實(shí)例

國內外對發(fā)展中國家兒童營(yíng)養改善干預項目的效果評價(jià)主要集中在兒童膳食營(yíng)養改善狀況和對兒童體格發(fā)育、教育、學(xué)習成績(jì)等方面的影響［19-21］，有關(guān)經(jīng)濟學(xué)方面的分析很少，尚未見(jiàn)關(guān)于學(xué)齡兒童在校干預項目的遠期預測研究。目前對學(xué)齡兒童營(yíng)養改善項目的經(jīng)濟學(xué)評價(jià)多數采用成本-效果分析［9，10］。

3.1國外研究概況

成本-效果分析結果表明多數長(cháng)期的（一年以上）以學(xué)校為基礎的兒童膳食營(yíng)養干預措施在改善兒童膳食營(yíng)養狀況、體格發(fā)育等方面具有一定效果，但不同干預措施的項目成本差異較大。Gelli等的研究［8］對來(lái)自世界糧食計劃署（WFP）的全球發(fā)展中國家項目數據進(jìn)行分析，評估目前在許多發(fā)展中國家常用的四種學(xué)校食物供應模式（強化餅干、一頓學(xué)校供餐、口糧帶回家、學(xué)校供餐結合口糧帶回家）的成本及其有效性。該研究發(fā)現強化餅干是成本最低的，平均每年（以每年200個(gè)在校日計）每名學(xué)生的投入成本是21.59美元。不同方式的食物干預可以解決不同的營(yíng)養問(wèn)題，與其他方式相比，強化餅干是補充微量營(yíng)養素最具成本-效益的措施，而一頓學(xué)校供餐在提供能量方面是最具成本-效益的。一項研究對在孟加拉共和國貧困地區開(kāi)展的小學(xué)生強化餅干項目進(jìn)行了成本-效果評價(jià)［9］。該項目中，政府向小學(xué)生發(fā)放每包6美分的強化餅干，能為小學(xué)生提供每日300千卡的能量和75%推薦量的維生素和礦物質(zhì)。經(jīng)過(guò)一年多的干預，顯著(zhù)改善了小學(xué)生的能量和微量營(yíng)養素攝水平、提高了學(xué)習成績(jì)、促進(jìn)了體格發(fā)育，相對于對照組，干預組BMI增加了0.62 kg/m2（4.3個(gè)百分點(diǎn)）。成本-效果分析結果顯示，在該種干預方式下，提供每100千卡熱能的成本為US$3.01，提供每毫克鐵、每100μg維生素A、100μg碘的成本分別為US$1.23、US$2.88和US$13.77。在菲律賓開(kāi)展的一項研究中［11］，研究者比較了在三種人群范圍內（所有的6-59月齡兒童；全部輕、中、重度營(yíng)養不良的6-59月齡兒童；僅中、重度營(yíng)養不良的6-59月齡兒童）補充維生素A的成本-效果，發(fā)現在全部6-59月齡學(xué)齡前兒童中補充維生素A是最具成本-效果的，這種方案下，每避免一例死亡所需投入的花費是US$67.2，而在“全部營(yíng)養不良兒童”和“僅中、重度營(yíng)養不良兒童”的兩種補充方案中，每避免一例死亡所需投入的花費分別是US$144.1和 US$257.2。這項研究提示在發(fā)展中國家，針對全部目標人群、而不僅僅是營(yíng)養不良人群進(jìn)行微量營(yíng)養素補充可能是最符合成本-效果的方式。

荷蘭的一項研究［22］采用成本-效用分析方法對兩個(gè)獨立的以學(xué)校為基礎的干預項目（“Pro”項目和“Schoolgruiten”項目，兩個(gè)項目的干預目標均為提高在校學(xué)生的水果、蔬菜攝入量）進(jìn)行經(jīng)濟學(xué)分析，并利用模型對干預項目產(chǎn)生的長(cháng)期健康結局進(jìn)行遠期評價(jià)，即計算、預測在整個(gè)生命期內所獲得的DALYs、增量成本-效果比(incremental cost effectiveness ratio，ICER)和凈貨幣收益（net monetary benefits，NMB)。近期評價(jià)結果顯示，與未干預組相比，兩個(gè)干預項目均符合近期的成本-效益。遠期評價(jià)結果顯示，“Pro”和“Schoolgruiten”干預的ICER分別為5728/DALY和10674/DALY，如果以當時(shí)荷蘭的人均收入作為決策閾值(19600)，兩項干預項目具有遠期成本-效益的可能性分別為80%和68%。一項研究［23］采用成本-效用分析方法對發(fā)展中國家5歲以下兒童不同的衛生干預策略進(jìn)行了經(jīng)濟學(xué)評價(jià)。評價(jià)結果顯示，在眾多的衛生干預策略中，向主食中強化鋅或維生素A是最符合成本-效益的干預措施。例如在東南亞地區具有較高成人和兒童死亡率的發(fā)展中國家中，“強化鋅或維生素A”策略的每DALY的ICER為$Int14，意為與不干預相比，每額外獲得一個(gè)DALY，需付出$Int14的成本。但如果在一系列干預措施的基礎上再增加“分發(fā)輔食和營(yíng)養建議、生長(cháng)發(fā)育監測與促進(jìn)”這一措施，則每DALY的ICER變得最高（$Int 44384），這說(shuō)明與之前的干預策略相比，在此種干預策略下，欲額外獲得一個(gè)DALY，則需要額外付出巨大的成本，$Int44384。

尚未發(fā)現有關(guān)兒童營(yíng)養改善領(lǐng)域成本-效益分析的研究報道。

3.2國內研究概況

在國內，盡管近年來(lái)開(kāi)展的兒童營(yíng)養改善項目較多，但對這些項目進(jìn)行經(jīng)濟學(xué)評價(jià)的很少。一項研究［24］對包括兒童在內的幾種高危人群鐵缺乏和鋅缺乏進(jìn)行經(jīng)濟學(xué)評價(jià)，并對糾正缺乏的幾種干預方式（營(yíng)養素補充、食物強化、多樣化的膳食、生物強化）進(jìn)行了成本-效用分析，發(fā)現糾正鐵缺乏和鋅缺乏最具成本-效益的方式分別是食物強化（I$66/DALY）和多樣化膳食（I$103/DALY）。另一項研究［25］利用PROFILE模型對0-5歲兒童生長(cháng)遲緩及兒童期間貧血估算社會(huì )勞動(dòng)生產(chǎn)力的未來(lái)?yè)p失，結果顯示在未來(lái)的10年中， 如果保持現有患病率水平， 因兒童生長(cháng)遲緩及人群缺鐵性貧血造成的勞動(dòng)生產(chǎn)力損失達RMB 2817億元， 相當于年國內生產(chǎn)總值的2.7%，其中生長(cháng)遲緩占0.15%，兒童貧血為2.09%，成人貧血為0.46%。

綜上所述，經(jīng)濟學(xué)評價(jià)作為公共衛生策略評估的重要組成部分，應該受到重視。盡管?chē)鴥韧庖恍└深A項目考慮了成本投入和效果產(chǎn)出，但由于受其方法的復雜性和資料的可獲得性限制，經(jīng)濟學(xué)評價(jià)在兒童營(yíng)養改善領(lǐng)域的應用并不廣泛。近年來(lái)，衛生決策者和學(xué)者開(kāi)始關(guān)注經(jīng)濟學(xué)評價(jià)方法在兒童營(yíng)養改善領(lǐng)域的應用。對兒童營(yíng)養改善領(lǐng)域進(jìn)行經(jīng)濟學(xué)評價(jià)，對于探索更為適宜的兒童營(yíng)養改善模式提供經(jīng)濟學(xué)方面的參考依據具有重要的現實(shí)意義。不斷完善經(jīng)濟學(xué)評價(jià)方法，使其更好地在兒童營(yíng)養領(lǐng)域發(fā)揮評價(jià)作用，是在該領(lǐng)域進(jìn)行應用的前提和亟需解決的問(wèn)題。

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