邢小平副教授
北京協(xié)和醫院內分泌科

　　骨質(zhì)疏松癥是一種全身性疾病，其特點(diǎn)是骨量減少和骨組織的微細結構破壞，導致骨脆性增加, 容易發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性、繼發(fā)性和特發(fā)性三類(lèi)。

　　原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和老年性骨質(zhì)疏松癥;繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是指由于某些疾病、器官移植或其他原因造成的骨質(zhì)疏松或并發(fā)骨折.

　　特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指目前檢測手段查不出原發(fā)病的一類(lèi)骨質(zhì)疏松癥。可見(jiàn)于兒童,青壯年.女性骨質(zhì)疏松癥的原因70%為原發(fā)性,男性骨質(zhì)疏松癥的原因50%以上為繼發(fā)性。

一. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥
　　是老年人的常見(jiàn)疾病之一,其最大危害是在輕微外傷或無(wú)外傷的情況下都容易發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松骨折最常見(jiàn)部位為椎體、髖部和腕部。研究表明,美國45歲以上的婦女有近1/3患有骨質(zhì)疏松癥,而75歲以上婦女的骨質(zhì)疏松患病率高達90%以上;美國50歲以上的白人婦女前臂骨折危險性是16%,椎體骨折危險性是32%,髖部骨折危險性是15%。國內上海一組調查>60歲老年人骨折患病率為15.6%,北京一組>50歲婦女椎體壓縮性骨折患病率為15.0%。

　　髖部骨折對健康的危害最大,約15~20%的病人在骨折1年之內由于各種并發(fā)癥而死亡,死亡率與中風(fēng)和乳腺癌相當;且男性死亡率高于女性；存活者中又50%以上終生致殘,給家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。

　　目前全世界的髖部骨折數量在持續上升,其中三分之一發(fā)生在亞洲，而到2050年,由于老年人口的顯著(zhù)增多,亞洲的髖部骨折病例將增至全世界總數一半以上。據報道,每年用于骨質(zhì)疏松性骨折的醫療費,美國是130億美元,我國為150億人民幣,其中決大多數用于髖部骨折。骨質(zhì)疏松癥在我國同樣不僅是一個(gè)醫療問(wèn)題,也是一個(gè)嚴重的社會(huì )公共衛生問(wèn)題。

危險因素
　　骨質(zhì)疏松癥及其骨折的發(fā)生取決于青年時(shí)期建立的骨峰值和此后隨年齡增加而出現骨量丟失的速率；骨峰值高,骨量丟失速率慢,將來(lái)發(fā)生骨質(zhì)疏松及骨折的危險性就小,相反則大。所謂骨峰值就是人一生中所獲得的最大骨量,出現在20-40歲之間;理想滿(mǎn)意峰值骨密度的獲得受遺傳和環(huán)境因素影響,

　　其中遺傳因素是不可改變的；白種人、婦女、骨架小、有骨質(zhì)疏松癥家族史等,均是骨質(zhì)疏松癥的遺傳危險因素；而不良的生活方式及飲食習慣,如缺少運動(dòng)、鈣攝入量低、體重過(guò)低、嗜煙、酗酒、過(guò)多攝入咖啡因等均是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的危險環(huán)境因素；有作者觀(guān)察低鈣飲食者(<10mg/kg/體重/日)

3/4患有骨質(zhì)疏松癥, 而鈣補足飲食者(>10mg/kg體重/日) 僅1/4患有骨質(zhì)疏松癥。

臨床表現
　　骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)靜悄悄發(fā)生的疾病，較輕時(shí)常無(wú)癥狀，往往偶由攝椎體X線(xiàn)片而被發(fā)現有陳舊性椎體壓縮性骨折，或直到發(fā)生了疼痛性脊椎骨折、出現髖部及腕部的骨折才被察覺(jué)。椎體骨折嚴重時(shí)會(huì )導致老年人腰背疼痛、彎腰駝背、身高縮短，影響生活質(zhì)量。輔助檢查

(一).生化檢查:

1. 血鈣、磷常在正常范圍

2. 骨形成指標: ①血堿性磷酸酶(ALP)正常,但骨折時(shí)可有輕度增高

②骨鈣素(BGP)在骨質(zhì)疏松病人略有增高

3. 骨吸收指標: ①血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)可正常或升高

②尿吡啶諾啉交聯(lián)(Pyd)和脫氧吡啶諾啉交聯(lián)(dPyd)可升高

4. 鈣磷代謝調節激素:

①血甲狀旁腺素(PTH)水平可正常或增高②血25(OH)VitD和1，25(OH)2VitD水平正常或降低.

(二). 骨密度和骨X線(xiàn)檢查:

　　骨X線(xiàn)片在骨量減少 > 30-50%時(shí)才顯示,為定性檢查; 椎體骨折常

　　見(jiàn)于第11,12胸椎和第1,2腰椎。

　　骨密度測量為定量檢查,能了解早期骨量減少、預測骨折發(fā)生的可能性、監測防治措施使用前后骨量改變。測量方法有:單光子吸收法(SPA)、雙光子吸收法(DPA)、雙能X線(xiàn)吸收法(DESA)和定量計算機斷層X(jué)線(xiàn)掃描法(QCT);

　　近年來(lái)定量超聲技術(shù)用于骨狀態(tài)測定,它的測定參數不僅能反映骨密度情況,還能了解骨彈性和骨的微結構,且無(wú)放射線(xiàn)、體積小易移動(dòng)等優(yōu)點(diǎn),常用于骨質(zhì)疏松篩查。

診斷

　　原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷需首先排除各種原因導致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，尤其是惡性腫瘤。

　　目前國際上仍使用世界衛生組織推薦的白人婦女骨質(zhì)疏松癥診斷標準,以雙能X線(xiàn)吸收骨密度儀(DEXA)進(jìn)行骨密度測定：骨密度在正常青年人峰值骨密度平均值的1個(gè)標準差以?xún)葹檎＃陀谡Ｇ嗄耆朔逯倒敲芏绕骄档?~2.5個(gè)標準差為骨量減少,低于2.5個(gè)標準差為骨質(zhì)疏松,低于正常青年人峰值骨密度平均值的2.5個(gè)標準差并伴有骨折為嚴重骨質(zhì)疏松。

　　男性的診斷標準尚未確立。適合我國人群骨質(zhì)疏松癥的骨密度診斷標準正在探討中。

　　預防和治療迄今為止的各種防治措施,可使變細的骨小梁增粗、穿孔得以修補,但不能使已斷裂的骨小梁再連接,即不能使已破壞的骨組織微結構完全修復,因此對本病的預防比治療更為現實(shí)和重要。在兒童、成年、老年各個(gè)階段都應重視的預防措施為：

1.合理飲食:

　　富含鈣膳食、低鹽、適量蛋白質(zhì)、足量的維生素C和維生素K。北美和歐洲學(xué)者主張兒童、青少年時(shí)期每日攝入元素鈣量1000~1200mg,

　　成人每日800~1000mg, 絕經(jīng)后婦女及老年人每日1000~1500mg,

　　孕婦和哺乳婦每日1200~1500mg。

　　目前我國營(yíng)養學(xué)會(huì )推薦每日進(jìn)鈣量800mg。據預防醫學(xué)科學(xué)院對全國30個(gè)省市不同年齡99749人群的調查結果(1992-1994年),每日鈣攝入量?jì)H為405毫克;

　　趙氏對北京市50~90歲婦女397名鈣進(jìn)量調查僅為每日320毫克；說(shuō)明我國人群鈣的進(jìn)量很低，且農村更甚,應重視鈣的攝入。日常膳食補充比口服鈣劑更為重要并由于其有合適的鈣磷比例更易于吸收。

2.適當的運動(dòng):

尤其負重運動(dòng)有助于骨量的維持。應堅持經(jīng)常性鍛煉,同時(shí)攝入足量的鈣,才能取得理想效果。婦女過(guò)度運動(dòng)伴閉經(jīng)者,則骨量會(huì )快速丟失。

3.消除危險因素: 避免攝入過(guò)多咖啡因及過(guò)度節食消瘦，戒煙,

避免過(guò)多飲酒等；青少年發(fā)育延遲、繼發(fā)閉經(jīng)都應抓緊治療.

防治藥物

針對骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機制中骨吸收過(guò)度而骨形成相對不足的特點(diǎn),目前所采用防治骨質(zhì)疏松癥的藥物主要有三大類(lèi)：

1. 骨吸收抑制劑: 鈣劑,雌激素,降鈣素,二磷酸鹽，選擇性雌激素受體調節劑等；

2. 骨形成促進(jìn)劑: 氟化物,合成類(lèi)固醇,甲狀旁腺素等

3. 兼有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成作用的制劑：維生素D及其衍生物，依普拉封等骨質(zhì)疏松癥患者的鈣代謝特點(diǎn)是機體存在鈣負平衡,因此對具有骨質(zhì)疏松癥危險因素的高危人群和骨質(zhì)疏松癥患者補充鈣劑可能具有積極的作用。在以往的研究中，我們對骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行單純補充鈣劑觀(guān)察,結果表明相當一部分患者的骨密度得以保持或輕度增加,但較嚴重的骨質(zhì)疏松癥單純補鈣不能奏效；因此，鈣劑補充往往作為上述骨質(zhì)疏松防治藥物基本的、輔助的措施，有報道能增強骨質(zhì)疏松防治藥物的作用。

二. 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

常見(jiàn)的繼發(fā)性原因有:

1. 內分泌紊亂： 皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合癥)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、垂體泌乳素瘤和

性腺功能低減等

2. 慢性疾病： 胃腸吸收障礙、肝功能不全、慢性腎病、阻塞性

肺病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、強直性脊柱炎等

3. 惡性腫瘤體液介導骨吸收、實(shí)性腫瘤溶骨性骨轉移及骨髓瘤、白血 病等血液系統腫瘤

4. 藥物的應用: 糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、肝素、抗癲癇藥等

5. 一些先天性代謝障礙: 成骨不全、高胱氨酸尿等

6． 外科情況： 胃大部切除術(shù)后、器官移植術(shù)后

7． 其它原因: 制動(dòng)、廢用和失重等因素.

上述原因中,惡性腫瘤最具危害,需盡早明確；而糖皮質(zhì)激素長(cháng)期使用是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最為常見(jiàn)的原因；治療首先需消除或控制原發(fā)病因。防治藥物大多與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相同，膳食中鈣及口服鈣劑補充仍是基本的輔助治療,在此基礎上酌情加用一種或兩種抗骨質(zhì)疏松藥。